一则病例 看出院患者ONS应用的有效性
更新时间：2023-07-21 编辑：管理员 浏览：1146
外科患者普遍存在营养不良，一方面与疾病本身特征有关，譬如恶性肿瘤导致人体持续性消耗，另一方面还与临床治疗措施有关，例如手术前后禁食导致摄入不足、手术创伤加速分解代谢等。据统计，我国住院患者有40%以上存在不同程度的营养风险或营养不良，这种情况在消化系统肿瘤患者中尤为突出，其营养不良发病率高达60%以上。然而尽管近几十年来营养支持治疗的理念和技术均获得了巨大进步，住院患者也不同程度地得到了合理的营养支持治疗，但是最近的一项调查显示，不同疾病患者出院时的营养风险发生率显著高于入院时的营养风险发生率，这在胃癌术后出院患者中更为显著。此外，外科患者的康复是一个比较漫长的过程，往往需要几周甚至几个月时间，这意味着患者出院后还要在家中经历较长时间的康复阶段。有相当一部分术后患者还要接受化疗或放疗等一系列后续治疗，在这期间患者往往面临术后胃肠道功能不全、食欲不振、呕吐、腹胀等各种问题。研究显示，手术患者体重丢失可以一直持续到术后 2~3个月，而且体重丢失的程度与疾病的预后呈负相关，体重下降严重预示着疾病预后不良。因此，出院后继续增加能量和蛋白质摄入对于维持患者体重，促进术后康复具有重要意义。加强出院后营养支持治疗是外科肿瘤患者综合治疗措施的重要一环。本篇从一则“胃癌术后，营养不良，出院后家庭口服营养补充”营养支持病例，看出院后患者ONS应用的有效性。患者半年前无明显诱因出现腹部饱胀不适，进食后明显，伴有恶心、嗳气、反酸及呕吐，呕吐物为胃内容物，进食逐渐减少。当地医院查腹部CT显示胃窦部及十二指肠球部壁轻度增厚，胃镜检查发现十二指肠球部溃疡伴狭窄，幽门梗阻，胃镜病理活检未见恶性病变，给予抑酸护胃、维护内环境稳定、肠外营养等对症支持治疗无明显改善，症状反复发作。1个月前患者上述症状开始进行性加重，现患者进食后呕吐更为明显，每日基本无进食，体重下降明显。当地医院复查腹部 CT显示胃窦部及十二指肠球部壁增厚伴黏膜面异常强化，炎性病变可能。胃镜显示胃窦部前壁见黏膜2cmX2cm隆起，表面高低不平，糜烂溃疡形成，覆污苔，蠕动消失，病灶累及幽门口，管腔狭窄，胃镜勉强通过。胃镜病理显示胃窦腺癌。现为进一步诊治遂来院门诊，拟诊断“胃窦腺癌，幽门梗阻，电解质紊乱，营养不良，贫血”收住入院。患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，进食明显减少，每日基本无进食，大小便较前有所减少，偶有黑便，体重明显下降，大约10kg。否认饮酒吸烟史，否认药物及食物过敏史，否认慢性病史，否认肝炎等传染病史。身高168 cm，体重47 kg，BMI=16.7kg/㎡。神志清楚，营养欠佳，全身皮肤干燥、无弹性，无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。心肺查体未见明显异常，腹部稍膨隆，肝脾肋下未及，全腹未及包块，无压痛及反跳痛，叩诊有鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音2次/分。肛门及生殖器未查，四肢脊柱无畸形，活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可，神经系统检查无异常体征。钾 2.9 mmol/L ↓，余Na、Ca、Mg、Cl、P均正常胃窦部及十二指肠球部壁轻度增厚伴黏膜面异常强化，炎性病变可能，建议胃镜检查；肝多发微小囊肿。胃窦部前壁见黏膜2cmX2cm隆起，表面高低不平，糜烂溃疡形成，覆污苔，蠕动消失，病灶累及幽门口，管腔狭窄，胃镜勉强通过，十二指肠球部无溃疡无畸形，降部伸入未见异常。(胃窦)腺癌2级，分化Ⅱ~Ⅲ级，Lauren 分型肠型。✅患者入院后积极完善术前检查，明确诊断为“胃窦腺癌，幽门梗阻，电解质紊乱，营养不良，贫血”。✅术前先给予患者胃肠减压和3%氯化钠溶液洗胃，同时纠正水电解质紊乱和行营养支持治疗。✅治疗10天后患者各项指标均恢复正常，营养状况较前有所改善，血清白蛋白升至33 g/L。✅此时治疗组再次评估患者无手术禁忌，充分讨论后认为患者可以进入加速康复外科(ERAS)程序，按照 ERAS理念进行围手术期处理。✅入院后第11天患者在全麻联合硬膜外麻醉下行根治性远端胃大部切除术+毕二式吻合术。手术经过顺利，术中出血约 100 ml，未输血，术后安返病房。✅术后积极给予肠内或肠外营养支持治疗，术后第 10 天患者一般状况可，各项检查复查未见明显异常，下床活动无不适，体温及大小便正常，半流质饮食后无不适，每天口服营养补充剂量为 600 kcal。此时患者术后恢复可，达到出院标准，准备出院。✅考虑患者术前即存在营养不良，住院期间短时间的营养支持治疗未能完全纠正营养不良，出院后经口饮食亦难以达到患者的营养需求，治疗组决定启动家庭营养支持计划，建议患者出院后继续口服营养补充，并为患者制订口服营养补充计划，每天口服营养补充 600~800 kcal。✅为了使患者及其家属熟悉出院后如何顺利实施口服营养补充以满足患者营养需求，出院前营养支持小组安排专人对患者及其出院后的主要照顾者进行家庭营养支持治疗的培训和指导，包括告知其口服营养补充的目的、意义及需达到的目标用量，对口服营养补充制剂的合理配置进行操作演示，以及对口服营养补充相关并发症的预防、识别、处理等知识进行讲解，并在出院前1天模拟出院环境；按照产品说明书，每次配置口服营养补充制剂 125~250 ml，缓慢经口摄入，每天4次，每日总量为 600~800 ml。✅此外，营养师通过图片、视频、宣传册等形式对患者及其家属讲解指导出院后饮食的注意事项，特别告知患者出院后饮食需少食多餐，并以高蛋白质饮食为主以此来增加营养摄入。✅通过积极培训和指导，患者及其出院后的主要照顾者已能熟练掌握口服营养补充的各项操作和流程以及出院后的膳食计划和注意事项，准予出院。✅出院后营养支持小组安排专人通过微信或电话等方式随访、了解患者情况，实施个体化营养咨询和指导，并对患者出现的不适反应或并发症及时指导和处理。✅出院后第2天中午患者在进食口服营养补充制剂后10分钟左右突发出现腹部阵发性绞痛，伴有头晕、心慌、全身乏力等不适，随之出现腹泻，并晕倒在地。✅家属立即紧急送入急诊，并电话联系治疗组告知相关情况。救护车来院途中患者在静脉输入糖盐水的情况下神志逐渐恢复，腹痛及头晕等症状逐渐缓解。✅来院后患者已无任何症状，询问患者及其家属获悉患者平素喜甜食，当天中午在口服营养补充制剂中额外添加大量白糖，进食后出现上述症状。✅急诊检查未见明显异常，结合患者的症状和体征，考虑患者是在不当饮食后出现了倾倒综合征。✅治疗组再次对患者及其家属进行教育指导，告知科学、合理饮食的重要性，需严格遵守营养支持小组制定的包括膳食在内的各项家庭营养支持计划，此后患者口服营养补充未再出现不适反应。✅出院后患者经口进食量逐渐增加，从半流质饮食逐步过渡到普通饮食(米饭+瘦肉等)。✅出院后第30天在普通饮食和口服营养补充600~800 ml基础上，患者每日经口额外补充乳清蛋白粉90g。✅出院后第120天患者体重较术前增加8kg，营养不良状态得到纠正(SGA 评估等级为营养良好)，NRS2002 评分0分，无营养风险，每日经口进食量达到机体营养需求，停止口服营养补充，完全经口进食为机体提供营养。✅口服营养补充期间除了倾倒综合征未再发生误吸等其他严重不良事件。✅继续随访3个月，患者营养状态及经口进食情况保持良好。该患者入院后 SGA评分为B级，存在中度营养不良。根据国内外营养指南推荐意见，术前给予10天的肠外和肠内营养支持治疗使患者营养状况改善后予以手术治疗，术后继续予以营养支持治疗来改善患者营养状况。✅患者围手术期在优化营养支持治疗和加速康复外科理念的完美结合下增加了手术耐受性，减少围手术期并发症发生风险，术后恢复顺利，没有严重并发症发生。✅然而，住院期间短时间的营养支持治疗尚不能纠正患者的营养不良，患者出院时仍存在营养不良。研究发现，70%接受手术的肿瘤患者出院后会出现体重下降。该手术治疗后出院的肿瘤患者虽然病情平稳，肿瘤得到有效或暂时控制，但由于手术创伤应激及机体本身存在肿瘤导致的代谢改变，术后相当长时期内机体将处于分解代谢状态，加剧营养不良的恶化。✅此外，该肿瘤患者术后病理提示需要进行辅助化疗，化疗的不良反应也会加重患者的营养不良。✅因此，为防止患者出院后营养状态持续恶化，出院后继续对患者进行有效的家庭营养支持治疗十分必要。目前国内外相关营养指南中都明确指出，对于经口进食能够满足自身营养需求者，不需要额外补充；如果胃肠道存在功能障碍，经口进食无法满足营养需求，首选口服营养补充(ONS)进行补充；只有当ONS 也无法满足营养需求时，才考虑管饲或肠外营养支持。该例患者出院后病情平稳，能经口进食，但进食量无法满足患者的营养需要，出院后通过ONS来补充营养是该患者营养支持治疗的首选。国内外大量的临床试验证实，出院后应用ONS无论在减少体重丢失、促进肠道功能恢复、增强化疗等抗肿瘤治疗耐受性等方面，还是在降低医疗费用、减轻患者负担等方面都显示出良好的优势，使得我们可以用较低的成本获得更好的临床结局。该患者出院后在营养支持小组的指导下继续使用口服营养补充4个月，每天600~800 kcal，最终患者的营养不良获得纠正，营养状况得到显著改善，这是出院后继续使用ONS进行营养支持治疗的成功案例，也为患者的肿瘤化疗等后续治疗提供了基础。然而需要提出的是，ONS虽然具有简便、易行、符合生理等优点，但在实施过程中应严格遵守医嘱及注意相关并发症的发生，方能使患者最大获益。该例患者虽然在出院前通过营养支持小组的专业培训和指导，但患者刚出院时依从性较差，没有严格遵守营养支持小组制订的家庭营养支持计划，擅自在配置口服营养补充制剂时添加糖的浓度，导致倾倒综合征的发生。然而，通过营养支持小组的不断指导培训，患者后续的依从性增高，基本能遵守整个家庭营养支持计划，这也是患者最终取得较好疗效的重要原因。因此，从该例患者的治疗经验来看，患者的依从性对于出院后患者的ONS的有效性和安全性具有关键作用。
