免疫营养，开启肿瘤营养治疗新时代
更新时间：2023-04-21 编辑：管理员 浏览：543
恶性肿瘤是危害人类健康的重要疾病之一，我国每年新增肿瘤患者数高达430万人，其中约250万患者会出现不同程度的营养不良。据权威机构统计，在我国胃癌、胰腺癌和食管癌患者中，营养不良的发病率高达90%以上。营养不良不仅会影响肿瘤的临床治疗决策，还会提升并发症风险，影响患者的临床结局。根据《恶性肿瘤患者营养治疗指南（2021）》，对肿瘤患者进行营养支持已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分，对肿瘤患者进行合理有效的营养支持，明显改善了患者预后。
中国医学论坛报社特邀重庆医科大学附属第一医院肿瘤科张涛教授、中国科技大学附属第一医院肿瘤内科李苏宜教授和安徽医科大学第二附属医院肿瘤中心陈振东教授接受采访，三位专家向我们详细介绍了营养支持在肿瘤治疗中的关键作用。
肿瘤患者的营养补充是抗肿瘤治疗的基础肿瘤患者有哪些特殊的代谢特点？造成肿瘤患者营养不良高发因素有哪些？张涛教授：肿瘤患者第一个代谢特点是高分解代谢，患者机体对葡萄糖、脂肪和蛋白质的分解消耗异常增高，许多患者就诊时便已出现蛋白质的丢失。第二个特点是炎性因子释放增多。第三个特点则是免疫抑制，恶性肿瘤能够改变微环境代谢特征来影响机体的免疫反应，对患者的免疫系统具有抑制作用。恶性肿瘤患者高发营养不良的因素在于：1、高分解代谢特征决定了这是一个高消耗性疾病，此为恶性肿瘤患者并发营养不良的病理基础；2、特定部位的肿瘤会直接影响患者的营养摄入和消化吸收，比如上消化道肿瘤出现占位性病变、消化道肿瘤影响消化功能，引起消化酶分泌紊乱，都会导致患者营养状况受损；3、部分肿瘤会导致异位激素和炎性因子的分泌，影响肿瘤患者食欲；4、一些治疗手段的实施也可能影响患者食欲，在治疗过程中加重患者的营养不良。恶性肿瘤患者并发营养不良有哪些危害？能量、蛋白质和免疫营养素对肿瘤患者营养支持的重要性体现在哪些方面？张涛教授：首先，恶性肿瘤患者并发营养不良会对抗肿瘤治疗产生不利影响：1、患者对治疗的不良反应更加明显，从而导致患者耐受性下降，削减后续治疗强度。2、营养不良患者的体表面积相对较低，化疗药物的起始应用剂量相应降低，可能会影响治疗效果。3、对接受放疗的患者来说，营养不良导致的患者体型轮廓变化会使摆位误差较大，直接影响放疗精度。4、营养不良的患者易发生严重的毒副作用，导致对治疗依从性更差，甚至放弃治疗；其次，营养不良对患者预后也会产生不利影响：不论是接受手术治疗，还是放、化疗后，营养不良患者的并发症发生率都会升高；最后，患者的营养状况和患者总生存期（OS）呈明显相关，据研究证明，营养不良会对患者OS造成负性影响。肿瘤的高代谢特征决定了充足能量的重要性；蛋白质则是医学界公认的重要营养物质，对恶性肿瘤这种慢性消耗性疾病来说更是如此，在此不做赘述；近年来，越来越多医生开始重视免疫营养素的重要性：免疫营养素不仅能够调节机体免疫功能，对机体自身抗肿瘤效应产生良性影响，还能够调节过度紊乱的机体炎症反应，降低感染风险。张涛教授：更新营养治疗理念。从患者教育角度来说，应该加强对患者及其家属的营养教育，纠正一些错误的饮食观念；从临床实践角度来说，应当对患者进行标准化营养风险筛查及评估，针对患者具体情况，对不同患者给出个体化营养指导；从医生自我提升角度来说，应当建立全面、均衡、科学的营养观念，逐步认识营养治疗不仅局限于营养底物的补充，还在于通过补充免疫营养素对机体代谢和免疫进行调控。临床营养支持治疗纳入肿瘤一线治疗有何必要性？目前面临的瓶颈和难点主要有哪些？张涛教授：如上所述，营养支持在恶性肿瘤治疗中的重要性就决定了其纳入肿瘤一线治疗的必要性。目前面临的瓶颈在于：第一，患者及其家属对营养治疗依然不够重视。如何把科学的理念推向社会大众，是需要认真思考的问题；第二，应该促进营养治疗的体系建设，尽快达成相关行业标准。那时我们便不再是散兵游勇、单打独斗，而是根据行业标准，快速、有效地推进营养治疗在恶性肿瘤治疗中的应用，从而造福更多患者。
肿瘤患者的营养代谢有哪些特点？由此会对临床抗肿瘤治疗造成怎样的困扰？对患者又会产生什么影响？李苏宜教授：肿瘤患者有以下四种营养代谢特征：1、静息状态下消耗增加。患者表现为进行性体重下降。2、荷瘤机体发生胰岛素抵抗，出现高血糖或糖耐量异常现象。3、荷瘤机体的蛋白质合成代谢和分解代谢过程均加速，但分解过程异常“旺盛”，远超合成代谢过程，患者机体因此呈现负氮平衡状态。4、脂肪消耗异常增加，体脂储存下降。总而言之，营养不良的荷瘤机体同时发生了能量-营养素代谢异常，这会导致患者体质虚弱、免疫功能下降、术后感染、伤口愈合不良、脏器机能修复迟缓或不能，使患者延迟甚至丧失接受抗肿瘤治疗的机会，这样的情况在肿瘤临床上并不少见。营养支持治疗能够使接受抗肿瘤治疗的患者有哪些临床获益？李苏宜教授：首先，对肿瘤患者进行营养风险筛查、营养状态评估和代谢诊断的三级营养诊断后，轻中度营养不良的患者可以一边接受以肠内营养支持为主的营养代谢干预，一边接受抗肿瘤治疗。对重度营养不良的患者，通过营养支持、代谢调理、抗肿瘤药物治疗、胃肠道功能修复维护和减症治疗多管齐下，便可相对安全地达到逆转营养不良的目的。其次，有研究显示外源性营养物质不会改变肿瘤增殖特性，却能够明显改善机体营养状态和脏器功能，有效提高患者抗肿瘤治疗的耐受性，使部分患者重新获得抗肿瘤治疗的机会，延长患者OS。可见良好的营养状态是患者接受并顺利完成抗肿瘤治疗的前提，而抗肿瘤治疗减少了肿瘤负荷，又为改善异常代谢状态提供了保障。李苏宜教授：首先，应该纠正患者及其家属的错误营养观念：许多患者轻视膳食营养，只依赖于抗肿瘤治疗；有些患者甚至认为充足的营养供给会增加肿瘤生长的风险；民间依然广为流传“发物”说、“补汤”说；还有不少患者住院后要求医生静脉补充营养，认为这样对身体更好。以上都是我们需要对患者进行宣教并剔除的错误观念。其次，要帮助患者建立全面、均衡和科学的营养观念。注重能量、蛋白质合理补充的同时，强化一些代谢调节剂，比如免疫营养素的补充。最后，在营养补充的临床实践中，应根据患者的胃肠道功能状况、伴随不良症状体征等具体情况，进行个体化的营养干预。在日常饮食无法满足肿瘤患者的营养需求时，强调利用外来补充营养保证患者的营养需求。针对康复期的肿瘤患者，应通过怎样的临床手段帮助其调节与提升免疫功能？李苏宜教授：对康复期的肿瘤患者，我们应该向患者强调保证合理的膳食营养、充足的睡眠、适度的运动和舒缓的心情，从而达到“改善免疫力”的最终目标。均衡摄入各种营养物质对恢复良好的免疫功能至关重要：搭建免疫系统的抗体、补体、免疫细胞、免疫器官组织等都需要大量蛋白质参与合成；而热量-营养素也能够调节和改善免疫功能。在营养补充形式上，我们建议以日常膳食为主，根据胃肠功能情况辅助应用特医食品。
如何早期识别营养不良风险，并及时给予患者营养干预？陈振东教授：我们可以通过实验室检查和体格检查对患者的营养状态进行一个初步评估，在实验室检查的指标中，可以关注白蛋白、球蛋白和转铁蛋白水平，以及淋巴细胞计数；也可以通过体重、肱三头肌皮肤褶皱厚度、上臂肌围和握力测定来判断患者的营养状态。当然，我们在将来的工作中应该要对营养评估形成一个更统一的评判标准，以此达到更好的筛查和评估效果。陈振东教授：首先我们需要关注不同的肿瘤类型。一般来说头颈部肿瘤，消化道肿瘤带来营养风险的可能性非常大。其次需要关注肿瘤的分期，早期肿瘤一般尚未出现明显的营养问题，但是中晚期肿瘤，尤其是晚期肿瘤，营养问题就会成为一个亟待解决的问题。最后需要关注患者的年龄，老年患者的营养状态相对青壮年患者的营养状态较差。在对患者的营养状况进行合理评估并确定患者可能面临的营养风险后，通过肠外营养（PN）或肠内营养（EN）加强对患者的营养补充，从而促进患者预后并调节患者自身免疫。陈振东教授：首先我们需要关注营养不良的患者能否自主进食，对于能够自主进食的患者，应尽可能地确保营养摄入的充足，可通过口服营养进行补充；对于不能进食的患者，可通过肠内营养的方式，而对于那些无法经胃肠摄取和利用营养素患者，就需要通过PN来进行补充。对于临床医生来说，我们需要判断患者能否吸收营养并将营养物质转化为身体必需的成分。对一些分期太晚的恶性肿瘤患者，营养治疗能够起到的支持作用相对较小，但对于内脏功能尚可正常发挥作用的患者来说，如果只存在营养摄入不足的问题，那么就非常适合接受营养支持治疗。陈振东教授：营养治疗在恶性肿瘤的临床治疗中是一个怎么强调都不过分的重要部分。最能够体现营养支持治疗价值的就是它在头颈部肿瘤中的应用，不论患者接受手术治疗还是放、化疗，都有很大可能会导致营养摄入不足，有些患者甚至完全无法进食，但是这些患者大多数拥有良好的内脏功能。因此，只要给予足够的营养支持，这些患者就能安然度过治疗的副作用，并给后续的其他治疗创造条件。因此我们在临床上需要特别注意营养支持治疗在这部分患者中的及时及早期应用。临床上还有一些肿瘤通过现有的抗肿瘤治疗就能够获得很好的疗效。在这个前提下，如果纠正了患者的营养不良，那么就为患者的后续治疗创造了很好的条件；目前，对于许多老年肿瘤患者，即使病情控制较平缓，他们也可能因为缺乏身边人的合理照料和自身营养观念的缺失，易发生营养不良，进而加重病情。能够精准识别并对这类患者进行合理的营养补充也非常具有意义；还有一些患者的病情已经进展至晚期，此时对患者进行营养支持，不论是对患者接受抗肿瘤治疗还是保证其生活质量也同样具有非常宝贵的价值。
