导致慢性肾病患者便秘的原因有哪些？如何治疗？

便秘指排便次数减少（每周排便少于3次）、粪便干硬和（或）排便困难，是慢性肾脏病（CKD）患者常见的临床症状。

便秘症状不但降低了患者的生活质量，还可改变肠道微生物群，增加心血管疾病风险。因此，对于临床工作人员，了解导致CKD患者便秘的潜在因素，掌握CKD便秘的治疗方法非常重要。

导致CKD患者便秘的潜在因素

1. 肠道菌群失调

肠道菌群失调（gut dysbiosis）是指肠道菌群的组成和功能发生改变，与肥胖、动脉粥样硬化、糖尿病、癌症和CKD等多种疾病相关。

CKD患者与健康人群的肠道菌群在种类和数量上有明显差异，其肠道内有益菌群（如双歧杆菌、乳酸杆菌等）显著减少，而潜在致病菌（如肠杆菌属细菌、肠球菌属细菌等）增多。其中双歧杆菌可诱导5-羟色胺（5-HT）分泌增多，而5-HT与5-HT4受体相互作用促进肠道蠕动。

2. 生活方式的改变

调查报告显示，体育活动减少和便秘相关，而血液透析（HD）患者的体力活动时间少于健康受试者。此外，据Yasuda等报道，78.5%的HD患者在HD期间会抑制排便的欲望；许多HD患者并不会每天使用泻药，以避免HD期间排便。这些发现可能解释了HD患者更易发生便秘的部分原因。

3. 并发症

CKD患者常伴发糖尿病、自主神经病变和脑血管病，而这些并发症也是导致继发性便秘的诱因。

虽然此前的研究认为，糖尿病患者便秘的发生率高于非糖尿病者。Sommers等人最近的研究显示，在美国成人样本中，有便秘症状的糖尿病患者肾功能受损的发生率高于无便秘症状的糖尿病患者。

Yamada等人研究发现，无论是否存在糖尿病肾病或视网膜病变，下肢周围神经病变与便秘症状相关。

4. 药物诱导

许多药物，如5-HT受体阻滞剂、阿片类药物、抗胆碱能药、抗癫痫药、降压药、抗抑郁药、化疗药等均可能引起便秘。虽然，将减少服用可能导致便秘的药物对便秘的治疗至关重要，但这一举措对一些合并多种严重并发症的患者来说十分困难。

相较于其他药物而言，磷结合剂（如司维拉姆）更容易引起便秘。这类磷结合剂主要用于控制正在接受透析治疗的CKD成人患者的高磷血症。司维拉姆致便秘的部分原因可能是药物本身对胆汁酸的吸附作用，而胆汁酸可诱导结肠中水和电解质的分泌。

预防和改善CKD患者便秘的措施

1. 益生菌、益生菌与合生菌

益生菌是指摄入足够数量后，能对宿主起有益健康作用的活的微生物。常用于治疗慢性便秘的益生菌主要是双歧杆菌属和乳酸杆菌属。益生菌改善便秘症状的可能机制包括纠正微生态失调，刺激肠壁神经，改变肠腔分泌功能，促进肠道动力恢复。

益生元是指一类虽不被宿主消化吸收，但可选择性刺激肠道内一种或数种细菌生长繁殖的可发酵食物。合生元是同时含有益生菌和益生元的制剂。有研究应用合生元制剂（车前草纤维和5种益生菌，均属于双歧杆菌和乳酸杆菌属）治疗慢性便秘患者8周后，患者粪便性状恢复至正常水平，肠道传输时间显著缩短。

2. 泻药

现有的泻药主要有：容积性泻药、渗透性泻药、刺激或动力性泻药。

促分泌药如鲁比前列酮、利那洛肽等是一类新型泻药，可通过刺激肠液分泌促进排便，目前中国尚未上市。

需要注意的是，对于终末期肾病（ESKD）患者，含镁的泻药可能引起高镁血症。

3. 5-HT4受体激动剂

5-HT4受体激动剂可刺激胃肠蠕动，加速胃肠道运输。Shin等人回顾了13项高选择性5-HT4受体激动剂治疗成人慢性便秘患者的随机对照试验后发现，这些药物改善了患者的大便频率和其他便秘症状，其不良反应包括轻微的神经/精神症状。然而，这些药物对于CKD/ESKD患者的疗效尚未见报道。

由于CKD相关的便秘往往是难治性的，5-HT4受体激动剂或不能单药治疗，而是作为其他药物的补充治疗。

4. 调整生活方式，适度运动

膳食：增加纤维素的摄人，推荐每日摄入膳食纤维25-35 g。

适度运动：可适度步行，尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。

建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。

来源：医脉通

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