肿瘤治疗与营养支持

胃肿瘤手术营养全程化管理是保障手术安全和改善提升患者就医感受的主要实现途径；外科加速康复（ERAS）的核心是以患者为中心，通过缓解患者围术期应激反应，达到减少并发症、缩短住院时间以及促进康复的目的。这些核心的强调需要规范化的营养全程管理来实现，营养治疗是促进胃肿瘤手术患者康复的基础。

胃肿瘤与营养不良

2015年中国恶性肿瘤流行情况分析：全国恶性肿瘤发病率为285.83/10万，胃癌发病率29.31/10万，甘肃省的胃癌发病率位居所有癌症首位，接受手术治疗的胃癌患者营养不良的发生率高达87% 。

胃癌患者进行营养支持，首要目标是维持瘦体组织预防肌少症，减少围手术期和围放化疗期并发症的发生，保证胃癌根治术的安全顺利完成，保证放化疗足剂量足疗程完成，最终改善疗效和预后，并从卫生经济学角度实现获益。

五阶梯原则

胃癌患者营养不良实施营养干预时，应该遵循五阶梯治疗模式。第一阶梯，饮食+营养教育；第2阶梯，饮食+口服营养补充(oral nutritional supplement，ONS)；第3阶梯，完全肠内营养(口服和/或管饲)；第4阶梯，部分肠内营养+部分肠外营养；第5阶梯，全肠外营养。首选营养教育，次选肠内、肠外营养；首选肠内营养，后选肠外营养；首选口服，后选管饲。首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择ONS、完全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5d时，应该选择上一阶梯。

合理选择营养途径及制剂

术前应采用营养风险筛查2002（NRS 2002）进行营养风险筛查。对合并营养风险的患者（NRS 2002评分≥3分）制订营养诊疗计划，包括营养评定、营养干预与监测。

（4）血清白蛋白浓度＜30 g/L。

首选经消化道途径如口服及肠内营养支持。当经消化道不能满足需要或无法经消化道提供营养时可行静脉营养。术前营养支持时间一般为7~14d，存在严重营养问题的患者可能需要更长时间，以改善营养状况，降低术后并发症发生率。

缩短术前禁食时间，有利于减少术前患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，缩短术后的住院时间。

除外胃排空延迟、胃肠蠕动异常、糖尿病、急诊手术等患者外，提倡禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清流质饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶（不含奶制品）等；禁食时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物。

营养治疗的基石是健康宣教和膳食指导，我们的理想是通过饮食调整达到目标，我们的现状是肠内和肠外两条腿齐步走，我们的无奈是别无选择只能是静脉营养。选择和努力同样重要，必须是科学主导。