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别让疾病治疗败于营养不良

更新时间:2022-08-19    编辑:管理员    浏览:137

临床营养学科发展越来越受到重视。在临床中,它不仅发挥咨询、协助的作用,还更多地参与到临床治疗之中。随着临床要求不断提升以及公众需求不断增加,营养治疗的作用日益凸显。

临床营养治疗降低患者死亡风险

中国食管癌、胃癌患者呈现出以下几个特点:一是数量多,据国际癌症研究协会统计,中国每年新增这两种癌症病例约70万例;二是发现晚,因缺乏特异性症状,70%—80%食管癌患者、60%—80%胃癌患者在确诊时已为晚期;三是生存期短,晚期食管胃癌患者通常只能存活约10个月;四是营养风险高,食管癌、胃癌患者营养风险分别位居一、三位。
“我们既要治好肿瘤,也要关注患者的整体状况。在一线化疗时,应早期引入营养治疗和心理干预。”北京大学肿瘤医院主任医师张小田说,“上消化道肿瘤一旦出现占位,本身会造成消化道梗阻,从而影响患者食欲,出现恶心、呕血等症状,进而影响营养的吸收。”从临床统计上可知,有接近80%甚至更高比例的患者会因此出现营养吸收的问题,而这同时也加重了患者的心理负担。
基于临床中遇到的问题和前期的研究结果,张小田团队从2015年4月到2017年12月开展了3期随机对照研究。研究最终纳入了328例初诊晚期食管胃癌患者,以2∶1随机分配至早期多学科支持治疗联合一线标准治疗组(ESC组,214例)和一线标准治疗组(SC组,114例)。研究发现,联合治疗可以使总生存时间从11.9个月延长至14.8个月,平均延长3个月,显著降低32%的死亡风险,而且患者支付的费用低于使用昂贵的靶向药和免疫药物。
世界各国的报告显示,慢性肾脏病(CKD)的患病率约占全体人口的10%—14%。2012年我国多阶段横断面调查显示,我国CKD患病率已达10.8%,但知晓率仅为12.5%。华中科技大学同济医学院附属同济医院临床营养主任、肾内科副主任姚颖说:“CKD也被称为‘隐匿的杀手’,已经成为全球性的公共健康问题,一旦患上CKD,就意味着高致残率、高死亡率、高额经济负担。”
姚颖介绍,营养不良贯穿CKD的整个进程。研究显示,各期CKD患者营养不良发生率为18%—75%,CKD患者蛋白质能量消耗(PEW)患病率高,老年患者营养不良发生率比青年患者更高。PEW是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态,是CKD营养代谢的特征,持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质,以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式,且单纯补充营养素无效。PEW普遍存在于CKD患者中,且与CKD预后不良显著相关,比如,肌肉蛋白丢失大于30%,感染及死亡的风险将提高3—5倍。
“营养治疗是CKD一体化治疗的重要组成部分。”姚颖提出,“应及早干预,延缓进展。”对CKD患者进行合理的饮食干预或营养治疗,保证充足的能量和适当的蛋白质摄入,可通过多种机制有效改善CKD患者的营养状况、纠正多种代谢紊乱、减少代谢产物蓄积。在低蛋白饮食或限蛋白饮食的基础上合理补充酮酸,可与体内含氮氨基结合变废为宝,一方面减少尿素水平,另一方面生成必需氨基酸,最大限度降低低蛋白饮食可能带来的风险,从而有效预防和纠正PEW,延缓疾病进展,延迟透析起始时间,降低患者死亡风险。

围手术期营养治疗促进患者快速康复

住院营养诊断和营养治疗率低是我国医疗服务中的一种普遍现象。据统计,我国每年近亿人次的住院病人中,营养诊断率不足万分之一。按住院病人营养不良率40%计算,则每年有6000多万名患有营养不良的住院病人得不到合理有效的营养支持,影响了其临床结局。澳大利亚和新西兰64%的医疗机构开展常规营养风险筛查,英国93%的医疗机构进行常规营养筛查,部分欧洲国家营养风险筛查率为21%—73%,我国住院患者的平均营养筛查率为18.97%,营养风险筛查阳性率为19.81%。北京协和医院临床营养科副主任陈伟指出,营养支持治疗往往被认为仅在少数特定的患者中才会得到应用,但事实证明,绝大多数患者都面临营养代谢方面的风险,需要进行营养治疗。
规范的围手术期营养诊疗,有助于减少机体的应激、损伤和焦虑感,促进患者快速康复。中国人民解放军总医院第一医学中心营养科主任刘英华详细介绍了围手术期营养管理策略。首先是营养筛查和营养评定。营养筛查是应用营养筛查工具判断患者营养相关风险的过程。临床常用的筛查工具包括:营养风险筛查2002(NRS2002)、微型营养评定简表和营养不良通用筛查工具。NRS2002包括营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分3个部分,当总评分大于等于3分时,即存在营养风险,需要制订营养诊断与治疗计划;当总评分大于等于5分时,可定义为高营养风险。营养风险筛查应当在患者入院后24小时内进行,可由受过培训的医师、护士、护理人员完成。
营养评定是对有营养风险的住院患者进一步了解其营养状况的过程。基本评定包括:营养相关病史、膳食调查、体格检查(身高和体质量等)、实验室检查(肝肾功能、血糖、血脂、电解质、酸碱平衡等)。
筛查和评定的下一步是术前营养支持,对于存在营养风险的患者,应及时制订营养支持计划,包括营养咨询、膳食指导、口服营养补充、肠内营养和肠外营养等多种形式。大多数有营养风险的外科患者通过强化膳食及口服营养补充(ONS)进行营养支持即可。这些措施已被证实可以调节代谢,减轻胰岛素抵抗,缓解患者焦虑情绪,并具有改善临床结局的可能。
最后是术后营养支持,分为肠内营养(EN)和肠外营养(PN),研究结果证实,术后早期经消化道途径的营养支持相对肠外营养支持可以降低术后并发症发生率、缩短住院时间、降低费用。“目前规范化的术后营养支持仍强调首选EN,尤其是口服肠内营养,但也不能忽视PN的重要作用。”刘英华表示,PN在提供营养素的速度和剂量准确性方面更具优势,Meta分析结果显示,术前存在营养不良的患者,术后应用PN,可显著降低病死率和感染并发症发生率。当术后出现经口或管饲不耐受,或无法满足营养素需求以及术后并发症(胃排空障碍、麻痹性肠梗阻等)影响胃肠道功能而无法进行经胃肠道途径营养时,需补充性肠外营养(SPN)或全胃肠外营养(TPN)。“合理的EN联合PN是目前外科临床实践中营养支持的选择”。