临床营养科的挣扎与希冀
更新时间：2023-05-25 编辑：管理员 浏览：1402
临床营养科应该参与到整个临床治疗过程中，而不是简单地为病人提供伙食。内科医师出身的陈馥，是汕头大学医学院第一附属医院（以下简称“汕大医附一院”）临床营养科主任。2017年底筹建了临床营养科，亲历了医院营养工作从无到有，她对这个科室有太多思考与希冀。2023年2月，国家卫生健康委医院管理研究所公布增补临床营养科建设试点单位名单，汕大医附一院临床营养科入选，获批试点方向为医院营养筛查、评估、诊断、治疗一体化流程建设。这是国家层面对医院临床营养科的认可，也是对陈馥工作的认可。中国有一句古话，是疾病“三分治,七分养”。临床营养在疾病的诊疗中发挥着重要作用，但在很多医院里，临床营养科成了人山人海里的“小透明”。不仅患者不重视，甚至被临床医生、医院管理层逐渐边缘化，沦为摆设。湖州市中心医院分管临床营养科的副院长邱晟提道：“一些医院从理念上，包括院领导、临床科主任、临床医生、患者，都还没有意识到，营养能够对治疗有这么大的帮助。”湖州市中心医院临床营养科同样入选临床营养科建设试点单位名单，该科室目前重点开展肿瘤患者的营养管理规范化治疗。对于临床营养在肿瘤治疗中发挥的作用，邱晟感慨颇多。
陈馥讲述了一个临床实例，呼吸病区一高龄患者，在广州某医院因预后差转回当地姑息治疗，科室主任发现患者营养问题尤为突出。请临床营养科会诊，会诊发现患者重度营养不良，全身皮肤晦暗。经了解，患者家庭经济好，但长期存在营养误区，每日鼻饲中药、各类名贵补品，摄入热量极低，营养素明显缺乏。临床营养科与管床医师、患者家属商讨后，要求家属停止原有方案，由临床营养科全程营养干预，患者对营养制剂耐受性好，最终达到目标热量-蛋白质，皮肤逐渐转红润，能简单交流，生命体征稳定，后来撤去无创呼吸机且血氧饱和度好，甚至实现下床站立。上述案例中的患者经济状况允许其接受营养制剂，那么遇见舍不得花钱买营养制剂的患者呢？来自中国营养保健食品协会副会长、首都医科大学石汉平教授的数据可以来说服这类患者。卫生经济学研究充分证明了营养治疗节约医疗费用的巨大作用，加上购买营养剂费用后，口服营养补充（ONS）仍然可以节约医疗费用21.6%，在营养上面投入1元钱，可以节约52元；缩短平均住院时间2.3天。临床营养价值明显，现实情况却并不乐观。一组数据触目惊心：补充充足能量对改善慢性肾脏疾病患者（CKD）预后必不可少，但是高达56.6%的CKD3～5期的患者及92%的透析患者能量摄入不足。邱晟以肿瘤为例讲述了临床营养的重要性，他解释，肿瘤病人免疫系统遭到恶性肿瘤侵犯，营养消耗、能量消耗及免疫能力差，且要接受多元化、综合治疗，在免疫抑制剂、靶向药物、化疗甚至大手术下，病人的副反应比较明显，营养治疗就很关键。而且这类病人进食很差，或者因为化疗的副反应无法很好地进食，所以，临床营养科就需要根据肿瘤病人的具体情况，制订个性化的肠内+肠外营养治疗方案，以整体提升免疫抵抗力，提升机体的能量代谢水平，从而能够更好地保障其他治疗能够进行下去。事实上，临床营养科更重要的是成为临床治疗的一个重要组成部分，不仅在胃肠外科危重症等围手术期领域有一席之地，随着现在加速康复外科理念的普及，临床营养也会逐步进入到慢病治疗、老年病治疗等一些内科区域。在新冠期间，国家的指南中也提到对新冠病人营养支持的重要性，所以在新冠防控常态化的时期，人们对营养更加重视。临床营养是根据营养学原理，通过营养教育、治疗膳食、肠内营养、肠外营养缓解疾病，增强其他治疗措施的效果，加速患者康复。临床营养的重要性体现在提高疾病治愈率、提高床位周转率、降低药占比及医疗支出。但其价值并未真正得到认可和发挥。
长久以来，很多医院的临床营养科处于一个“尴尬”的位置。1985年，原卫生部曾发文将营养科定位为临床医技科室。临床还是医技，成为一个问题，这也在客观上造成营养科管理和归口的混乱。一份针对西部地区二级以上医院临床营养科现状的调查显示，2019年，参与调查的230家医院中，临床营养科的归口部门是临床的医院有51家，占22.2％；归口医技的有139家，占60.4％；归口后勤的有20家，占8.7％；归口其他的有20家，占8.7％。不仅如此，《医疗机构诊疗科目名录》也并未纳入临床营养科，营养科的执业范围、执业职责、诊疗科设置等均缺失相应准则，制约学科发展。在尴尬的定位下，很多医院从整个医院的理念上，包括从院领导到临床科主任、临床医生再到患者，都没有意识到营养对治疗的重要意义。只是单纯地认为，临床营养科就是解决一些特殊病人的伙食问题，或者简单的营养会诊。床位比方面，很多医院达不到国家规定。同时，营养科在医院的定位、专业人员职称晋升、专科医师缺编等都是现实中存在的严峻问题。一方面得不到医院和临床的重视与认可， 另一方面，临床营养科自身也没有明确的学科规划，工作脱离临床，变成“躺平”科室。转机发生在2022年，这一年国家卫生健康委印发《临床营养科建设与管理指南（试行） 2022》，明确医疗机构内独立开展临床营养诊疗服务的临床科室，名称统一为临床营养科。其工作职责包括开展营养筛查与评估、营养诊断及治疗，为患者提供医疗膳食、肠内、肠外营养处方，规范指导特殊医学用途食品使用，制定本机构临床营养相关工作规范等。在政策不断释放红利的同时，医疗机构自身也在努力走出困境。陈馥讲述了医院以三甲复审为契机推进临床营养科建设的历程。她表示，《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》现场评审部分给出了3个条款共18点，医院按着条款建设和管理临床营养科，让开科以来无法解决的多个难题有了解决办法。在评审标准下，科室有了肠内营养配制室场地，满足了肠内营养制剂10种以上（以往单纯药品类），明确了新增肠内营养制剂收费办法，肠内营养配制中心顺利运行。“没有一家临床营养科建设能完全复制粘贴另一家，医院均需要借鉴他人结合自身实际情况，花费一定的时间和努力去探索一条适合本医院的营养建设之路。”陈馥说，庆幸的是医院走出了自己的路。她还提到，目前科室建设仍存在掣肘。例如，在某些城市“营养风险筛查”有收费项目而汕头市尚未通过申请，从而削弱了医务人员积极性；医院医务科、质控科、营养质控联络员等还需要进一步提高筛查正确率；特殊医学用途配方食品不属于医保范畴，没有HIS系统收费编码，需要借助营养软件开具营养医嘱，患者需要通过住院费（医保）、营养费（自费）两条缴费渠道，给工作带来很大不便；特殊医学用途配方食品暂时没有明确准入制度、销售价格、安全质量把控，需要成立医院临床营养管理委员会来进一步规范。陈馥说，有些医院会用科室创造效益的多少来评价，很多人认为临床营养科不赚钱甚至倒贴。但实际上临床营养创造的效益不能限于科室收入，应加入促进疾病恢复、缩短住院日的节省费用，这需要大家达成共识。
希冀
从国家政策层面可以看到临床营养的地位在提升。《国民营养计划（2017—2030年）》《“健康中国2030”规划纲要》两个文件体现出国家为了提高国民健康而重视临床营养建设，2022年3月，为指导和规范医疗机构临床营养科建设与管理，国家卫生健康委办公厅印发了《临床营养科建设与管理指南（试行）》。2022年6月，国家卫生健康委医院管理研究所公布了临床营养科建设试点单位名单。2023年2月又公布了增补临床营养科建设试点单位名单，171家单位增补入围。“以前，临床营养科就是帮糖尿病患者等制订饮食方案，并没有真正参与到整个营养治疗过程中。”邱晟说，临床营养科应该参与到整个临床治疗过程中，以疾病治疗为中心来提供营养方面的治疗方案。湖州市中心医院临床营养科，是湖州地区是最早建立的规范化、标准化诊疗型的临床营养科室，同时，是长三角临床营养联盟单位，浙江省临床营养专科联盟理事单位。作为湖州地区规模最大的三级甲等综合医院，湖州市中心医院挂牌了湖州市肿瘤医院，不断探索对肿瘤病人的全周期综合治疗。成为国家临床营养科建设试点单位后，重点开展肿瘤患者的营养管理规范化治疗。医院膳食订餐管理系统与电子病历系统衔接，能够读取医疗膳食医嘱，进行个性化方案制订。此外，医院设立了30万级的肠外营养净化配置区，有完整的治疗饮食配置、审核及发放流程。临床营养科每周开展专科门诊，以及脂肪肝、糖尿病等内外科联合门诊，运用人体成分分析仪对患者身体成分进行检测，提供一对一的饮食、运动方案。医院目前重点推进全院营养管理。邱晟解释，临床营养科是特殊的临床学科，要像打造康复科一样打造临床营养科，虽然没有自己的床位和病区，但是全院所有的床位和病人，都是临床营养科管理的对象。目前临床营养科每周会进行重点病房的联合查房，比如肿瘤科、放疗科、重症胃肠外科、内分泌科、消化科、感染科、呼吸科，临床营养科医生为临床病人提供营养筛查、营养评估以及个性化的营养治疗等服务工作。同样，在汕大医附一院，陈馥也在带领团队不遗余力地推进全院的临床营养工作。汕大医附一院医务科、护理部、计财科根据《医院营养管理制度》要求，制订了营养支持治疗的规范流程，起初这项工作以部分重点科室为试点，由护理人员进行营养风险筛查，存在营养风险则由管床医生请临床营养科会诊，临床营养科进行营养综合评定，制订营养干预方案，开展营养监测、营养查房。2022年3月，医院成立由各临床科室一名护士组成的营养支持护理小组，临床营养科通过对该小组开展培训，以点带面，推动营养风险筛查在各科的开展，实现全院营养风险筛查。工作中，陈馥发现护理人员完成营养风险筛查后，与管床医师/临床营养科医师营养评定、营养干预脱节，于是决定应用PDCA持续改进营养流程。2022年12月，医务科牵头开展住院患者营养风险筛查管理项目，营养风险筛查由首诊医师完成，并在信息科的支持下利用信息化方式，建立营养筛查系统，实现事前提醒及事后筛查结果红色字体显示，帮助临床医护人员及时对有营养风险的患者进行营养评定与营养干预。此外，在总务科的支持下，医院建立了肠内营养配制中心，并顺利运行近半年。借助营养软件与HIS系统病历对接，营养医师或临床医师开具营养医嘱，为全院患者配送个体化肠内营养制剂，提高肠内营养治疗效果。为保证营养治疗质量，每日临床营养科医护人员营养查房，了解患者营养状况，与管床医护人员沟通病情、商讨营养治疗方案的调整。为达到试点要求，科室还联合病案室、信息科落实“营养诊断进入病案首页”工作。5年多的临床营养科工作，陈馥感触最深的就是得到患者的认可。一句谢谢、一封感谢信、一面锦旗，对于营养人来说，都是莫大的激励，那是对这个科室价值的认可。“最有成就感的要数体重管理门诊，临床营养科与生殖医学科、内分泌科长期合作，帮助胖友们圆了生娃梦、逆转2型糖尿病，那份喜悦无法言语表达。”
