新冠肺炎患者的营养管理建议 (2023.1)
更新时间：2023-01-06 编辑：管理员 浏览：528
新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者存在不同程度的炎症反应和消耗增加，感染引起的食欲减退或消化道症状等可导致摄入较少和(或)消化吸收功能受损，继之出现营养不良和免疫力下降。营养治疗是临床的基础治疗手段，亦是2019 新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染患者综合治疗的核心措施之一。患者一经转入定点治疗医院，即应根据其临床状况及营养风险筛查和评估结果，早期给予合理的膳食和营养治疗，以改善营养状况、免疫功能和临床结局;其中儿童、伴有基础疾病的老年人、重症和危重症患者应成为重点关注的对象。因此，上海市临床营养质量控制中心组织临 床营养等相关专家制订本建议，以期为临床营养诊疗工作提供参考。
1. 建议成立由多学科专业人员组成的营养支持治疗小组，以促进营养治疗的规范实施。2. 遵循营养风险筛查→评估→干预→监测的规范流程，尽早识别有营养风险和营养不良的患者。通常可选择的筛查和评估工具包括营养风险筛查2002(nutrition risk screening 2002，NRS2002)、微型营养评定简表(mini nutritional assessment short form，MNA-SF)和改良危重症营养风险评分(modified nutrition risk in the critically ill score，mNUTRIC) 等 ; 分别适用于住院患者、 老年患者和危重症患者。营养不良的诊断和严重程度分级可参考全球领导人营养不良倡议(Global Leadership Initiatiue on Malnutrition，GLIM) 标准。在实施营养治疗过程中需加强监测、随访、复筛和评估(图1 )。
3. 选择营养治疗方式，根据患者的营养风险筛查/评估结果、病情严重程度和胃肠道功能等，选择适合的营养治疗方式。建议遵循阶梯式递升原则: 以饮食+营养教育为基本方式，依次上升为饮食+口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)、肠内营养、部分肠内营养(partial enteral nutrition，PEN)+补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition，SPN)或全肠外营(total parenteral nutrition，TPN)。当某一营养治疗方式不能满足60%目标营养治疗需求3~5 d 时，可选择上一阶梯治疗方式。4. 遵循尽早、安全和保证质量原则落实营养治疗措施，医疗机构临床营养科应在保障食品质量和安全的基础上，做好各类饮食及肠内营养制剂的供应。若为外包供餐，临床营养科应负责食谱制订和餐饮质量监管等工作。5. 根据病情选择合适的肠内营养制剂，包括特殊医学用途配方食品(food for special medical purpose，FSMP)或肠内营养制剂。前者分为全营养配方、特定全营养配方和非全营养配方食品; 后者根据配方中蛋白质的水解程度不同，分为整蛋白、短肽或氨基酸型配方; 根据用途不同，分为通用型、疾病特异型和组件型配方。6. 加强对营养治疗患者的监测和并发症的防治，营养治疗过程中需密切观察患者病情变化，避免过度喂养或喂养不足; 防止营养治疗不耐受和再喂养综合征等并发症;评估营养治疗效果，动态调整治疗方案。7 . 增强感染防控，各供餐单位/部门需建立员工健康管理制度，做好手卫生及防护培训;推荐采用无接触式配送;按要求做好清洁消毒和记录工作;注重食品安全管理、 餐饮物流管理和消毒隔离管理 。
各类COVID-19 患者的营养治疗原则
1. 轻型或普通型患者:鼓励患者经口进食，保证足够能量和蛋白质，结构合理、均衡，食物多样化，以获得充足的维生素、微量元素和膳食纤维。注意补充充足的水分。① 无基础疾病患者:考虑到2019-nCoV 感染状态下的炎症反应和消耗，可在推荐的能量[25~30kcal/(kg·d)](1 kcal = 4.184 0 kJ)摄入的基础上适当增加摄入量。推荐蛋白质摄入1.2~1.5g/(kg·d)。建议每天给予瘦肉、鱼、虾、蛋或大豆等优质蛋白质类食物达150 ~ 200 g，奶及奶制品300 g; 具体可按照个体患者的基础代谢情况进行调整。② 合并慢性疾病患者: 提供相应的治疗饮食，以保证符合疾病营养治疗需要，如糖尿病饮食和慢性肾脏病饮食等。③ 摄入不足/ 存在营养风险的患者(尤其老年患者): 建议在每天膳食供给的基础上，早期补充营养强化食品、FSMP 或肠内营养制剂，以保证能量[25~30 kcal/(kg·d)]及蛋白质[1.2 ~1.5 g/(kg·d)]摄入。提供ONS 200~400kcal/d(200~400mL/d)。④ 存在营养不良的患者(尤其老年患者): 应鼓励患者进食，并早期经口补充营养强化食品、FSMP或肠内营养制剂。ONS 补充剂量为200~400 kcal/d(200~400mL/d)，可随餐或餐间补充，每日2次; 耐受性差者，可分多次摄入或啜饮。当饮食+ ONS不能满足60%目标能量需求3~5d 时，需考虑管饲肠内营养。当肠内营养不能满足需求或有禁忌时，可予以SPN或改为TPN。⑤ 咀嚼或吞咽功能障碍/存在较高误吸风险的患者(尤其老年患者): 建议在经口饮食和(或)ONS之前，进行吞咽功能评估，推荐采用饮水试验。根据吞咽功能状况选择经过加工改性、密度均匀的凝胶状或糊状的吞咽障碍食品(如细泥型、细馅型 等)，也可以服用经添加增稠剂制作而成的黏稠度适当的液体或营养补充剂; 建议最好在有人监护的条件下食用。存在高度误吸风险或经口饮食不能满足充足营养时，需要考虑采用其他营养治疗途径，如经鼻胃/空肠管喂养。2. 重型或危重型患者:强调在规范化营养治疗基础上体现个体化营养治疗;注意评估脏器功能及内环境稳定性，对存在水电解质紊乱或血流动力学不稳定的患者，应先予纠正后再给予营养治疗。能量目标:建议有条件的定点医院采用间接能量测定方法，结合病情确定能量供给的目标量; 也可按25~30kcal/(kg·d)估算。一般以低剂量起始喂养，3~7d达到目标量。供能营养素的构成比例应根据病情和脏器功能等因素设定或调整。蛋白质: 推荐蛋白质目标量为1.2~2.0g/(kg·d)。对于老年及高龄危重型患者的蛋白质供给量，应结合基础疾病、脏器功能和营养等状况实施个体化方案，并根据病情动态评估与调整。脂肪:优先选择或使用含中长链脂肪酸、较高ω-3或ω-9多不饱和脂肪酸比例的配方或处方。微营养素: 包括维生素和微量元素。对能饮食摄入或接受营养治疗的患者，只需按每日推荐量提供。若实验室检测证实某种微营养素缺乏，则应予以相应补充。液体量: 应遵循液体疗法的一般原则。予病情稳定的患者30~40mL/(kg·d)液体。对严重营养不良、心肺和(或)肾功能障碍的患者，适当控制入水量。加强观察，避免水过量或脱水。② 选择营养治疗方式 经口饮食: 对能够自主进食且无呕吐或误吸风险的患者，应尽早优先给予经口饮食，少量多餐，并以在3~7d 内满足70% 营养需要量为目标。ONS: 若患者饮食摄入不能达到预计目标需要量，即予ONS 200~400 kcal/d(200~400mL/d)，分次补充。管饲肠内营养: 对无法经口摄食或存在误吸风险，并且无肠内营养禁忌证的危重症患者，应首选管饲肠内营养; 在入院24 ~ 48h 内尽早放置鼻胃管或鼻空肠管启动喂养。视患者耐受程度，可选择分次推注或重力滴注，建议使用肠内营养泵连续输注以提高耐受性。在血流动力学不稳定或有明显胃潴留的情况下，应暂停管饲肠内营养。对存在较高误吸风险，如机械通气尤其俯卧位通气，年龄> 70 岁，使用镇静剂、镇痛剂、肌松剂，咽反射弱，意识水平下降或有胃食管反流病史等患者可直接考虑采用经幽门后喂养。对采用俯卧位(机械)通气的重型或危重型患者，建议尽早给予管饲肠内营养。通过低剂量启动肠内营养和输液泵连续输注的方式，逐步增加喂养量和喂养速度(如启动初期可给予滋养性喂养，首日约400~500 kcal，从20mL/h开始)，预先使用胃肠动力药(如红霉素和莫沙必利)并适当抬高床头，可以提高耐受性和减少反流误吸等并发症 的风险。在患者仰卧位转为俯卧位前1 h可暂停肠内营养 。对于俯卧位管饲肠内营养的患者，需加强护理和观察记录; 如借助床边胸部X 线片明确肠内喂养管的尖端是否位于胃内或幽门后。肠内营养耐受性的判断可参考呕吐次数、口鼻分泌物、胃内残留物容积、粪便性状(腹泻)和腹胀(腹内压)等症状与体征进行综合评估。一旦发生误吸，应停用肠内营养。肠外营养: 因肠内营养耐受性差或存在肠内营养禁忌证而无法达到目标量时，可予以SPN 或TPN。对于NRS 2002 评分≥5分或mNUTRIC≥5分的患者，当肠内营养在48~72h 内无法达到目标量的60% 时，建议尽早实施SPN。
营养治疗相关并发症的防治及监测要点
COVID-19 患者在疾病的不同阶段，机体代谢改变不尽相同，能量及营养物质需求亦处于动态变化中。因此，在肠内营养或肠外营养治疗过程中，应观察患者的症状和体征，评估营养治疗的效果、动态监测实验室参数的变化和调整营养治疗方案。重点关注伴有基础疾病、老年、重型和危重型患者的营养治疗前、中、后的代谢变化，如血糖、血脂、水和电解质水平，以及时防止与营养治疗相关的不良反应和并 发症。① 常见原因:胃肠功能差，如胃排空缓慢、消化功能差、肠蠕动慢等。② 防治: 及时进行急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI )、腹内压及胃潴留的评估; 根据评估结果，可考虑减慢肠内营养液输注速度或使用促胃肠动力药物; 营养制剂可改为相对低渗、低脂、无(低)乳糖、预消化配方; 若仍未能改善，可考虑改为肠外营养。① 常见原因: 营养液渗透压较高、温度偏低或输注速度过快，营养液内额外加入电解质制剂或其他药物等。② 防治: 减慢输注速度;在输入管道外加温 (37°C); 改用等渗或渗透压相对低的配方或尝试换成含水溶性膳食纤维的配方或短肽型配方。不推荐因胃肠道不能耐受而完全停止肠内营养，应尽量维持滋养性喂养，以维护肠道屏障功能。① 常见原因:肠内或肠外营养液的高渗透压导 致腹泻或利尿，肠内或肠外营养液处方时入水量不 足;发热、出汗或较高的环境温度导致人体水分隐性 丢失及水摄入不足等。② 防治:调整肠内或肠外营养配方及其渗透 压;关注患者皮肤弹性、口渴主诉、出入水量和精神 状态;及时补充水分，调整配方和剂量。① 常见原因:多见于较长时间处于饥饿或摄入不足、明显体质量下降、危重症或老年患者。诱发因素包括严重营养不良患者在短时间内接受高能量(尤其含较高剂量葡萄糖)的肠内营养或肠外营养治疗、患者在营养治疗前已存在电解质紊乱和维生素缺乏，尤其是血清磷、镁、钙、钾和维生素B1 水平低下，以及应用某些药物，如胰岛素或利尿剂等。② 防治:再喂养综合征常发生于营养治疗(再喂养)后的3 ~ 5 d 。临床应注重预防为主:筛查和评估再喂养综合征的风险因素，识别高危人群。对已存在重度电解质紊乱(血清磷、镁、钾、钙或钠水平低下)和维生素缺乏或不足的患者，先给予相应补充和纠正，再开始营养治疗;对轻度电解质紊乱的患者，其补充和纠正可与营养治疗同步。对重度营养不良患者，能量供给从低剂量10 ~ 15 kcal/(kg·d) 开始，逐步递增; 初期适当减少葡萄糖能量的供给。营养治疗初期适当控制入水量，避免入水量过多。监测血清磷、钾、镁等电解质和维生素B1 水平。营养治疗的初始3 d 内，每4~12h 监测1次血清电解质水平变化，后期视临床和实验室检测结果的改善程度逐渐延长检测的间隔时间。监测患者的出入水量、心肺功能、有无水肿和体质量变化等。再喂养综合征是严重营养不良患者(如老年人等)在营养支持过程中常见的并发症; 如未及时诊断，将有较 高的并发症发生率和病死率。因此，临床诊疗过程中必须重视再喂养综合征的预防、识别和治疗。
组建营养治疗团队
组建营养治疗团队是落实营养治疗的最有效措施，可以有效缩短重症患儿住院时间、重症监护时间及呼吸机使用时间。营养治疗团队由临床医师、营养(医)师、临床药师和护士等组成，应成为重症COVID-19 患儿综合治疗团队的核心成员，其工作职责是尽早准确识别具有营养风险和(或)营养不良的患儿，制订和实施合理的营养治疗方案，监测及评价营养治疗效果等。
营养风险筛查
对所有COVID-19住院患儿在住院24h内实施营养风险筛查，可选择STRONGkids、儿科营养不良筛查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pedcatrics，STAMP)或由中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组开发的改良儿科营养筛查APP等儿科营养风险筛查评估工具，并根据患儿临床情 况及营养风险筛查结果定期复评(至少1周1次)， 动态随访。
营养状况评定
对于重症/ 危重症或营养风险筛查中高风险的患儿需要完成详细的营养评估，建议采用 “ABCDEF”儿科营养评定方法，即包括人体测量、生物化学检查、临床表现、膳食摄入及环境和家庭情况的评估，并定期随访。其中人体测量包括体质量和身高(长)测定，推荐以年龄别体重Z值 (weight for age Z，WAZ，< 5 岁)、身长别体重Z值 (weight for height Z，WHZ，<18 岁)或年龄别BMI(BMI Z 评分)评估营养状况。如小于36 月龄需完善头围测量，并需要注意矫正胎龄后再进行上述指标评估。有条件的单位建议进行人体成分测定。
住院期间营养治疗
根据患者胃肠道功能选择适合的营养治疗方式。建议遵循阶梯式递升原则:以饮食+ 营养教育为基本方式，依次递升为饮食+ONS、肠内营养、PEN + SPN 或TPN。当某一营养治疗方式不能满足60% 目标能量需求3 ~ 5 d 时，可选择上一阶梯治疗方式。1. 轻型和普通型COVID-19 患儿营养治疗方案(无症状患儿参照轻型): 根据患儿年龄、性别和生长发育水平推荐相对应的平衡膳食，强调足够的能量和蛋白质摄入，强调富含维生素D、维生素C、锌和硒的食物摄入，剂量参照标准为正常同年龄、同性别儿童的推荐膳食摄入量。① 0~6月龄营养方案:母乳喂养或配方奶喂养补充，推荐能量90~100 kcal / (kg·d)，蛋白质能量占8.9%~11.5%。② 7~11月龄营养方案:母乳喂养或配方奶补充喂养，同时按照月龄及患儿营养评定状况选择婴儿辅食。推荐能量80 ~ 90 kcal / (kg·d)，蛋白质能量占8.9%~11.5%。③ 1~3岁营养方案: 根据年龄给予幼儿普通膳食并补充母乳或其他奶制品400 ~ 600 mL/d，能量800 ~1250 kcal/d，蛋白质25 ~ 30 g / d，2~3 岁饮水600 ~ 700 mL/d。④ ≥4岁饮食营养方案:根据年龄及患儿营养 状况给予普膳食，补充奶制品350~500 mL/d，能量1 250~2300 kcal/d ，蛋白质30~75g/d 。足量饮水，4~5岁每天700~800 mL，6~10 岁每天800 ~1 000 mL，11~17 岁每天1 100~1 400 mL。① 能量推荐:有条件时采用间接测热法 (indirect calorimetry，IC)测定静息能量消耗(resting energy expenditure，REE )，如果选用公式法，建议Schofield 公式;也可参考1 ~ 8 岁儿童50 kcal/(kg·d ) 或5 ~ 12 岁儿童880 kcal/d 作为重症急性期预估能 量消耗参考目标值。② 目标能量: 在肺重症监护室(pulmonary intensive care unit，PICU)住院第1周末建议至少达到推荐能量的2/3。建议关注个体化能量需求，及时调整营养策略以达到目标推荐能量，避免营养过剩和营养不足。③ 液体量: 患儿急性期需遵循严格的液体容量管理原则，出入液体量平衡。④ 蛋白质: 至少达到1.5g/(kg·d)，对于婴幼儿，蛋白质可能需要量更高[≥2.5g/(kg·d)]，以达到正氮平衡。⑤ 肠内营养:若口服摄入不足，在胃肠功能许可情况下推荐尽早开始肠内营养(24 ~ 48 h 内)，使用血管活性药(维持血压稳定的情况下)不应作为开始肠内营养的禁忌证。首选留置胃管，治疗过程中若患儿因接受无创通气(non-invasive ventilation) 出现胃泡内严重胀气并加强护理后仍不能改善时，可予幽门后喂养。接受有创机械通气或体外膜氧合 (extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)的患儿，若无肠内营养的禁忌证，建议尽早行管饲肠内营养。⑥ 肠内营养制剂: 对于急性期合并AGI 的重症患儿，通常建议选择短肽类配方，必要时需根据病情、液体容量控制需求和剂型的渗透压等特点，酌情予以高能量密度配方。对需呼吸机维持的患儿，肠内营养制剂适当减少碳水化合物的比例，以减少二氧化碳的产生。⑦ SPN: 对于重症患儿住院1周内未达到目标 能量的患儿，可给予SPN 。⑧ 微量营养素: 包括微量元素和维生素。对重型和危重型患儿，按照正常同年龄儿童的常规摄入量补充。建议加强血清微量营养素浓度监测，如有缺乏则需要针对性补充。注意维生素D和维生素C的监测与补充。⑨ 免疫增强剂: 不推荐肠内营养常规添加免疫增强剂，建议肠内营养配方中ω-3 脂肪酸含量限于营养剂量; 肠外营养可使用添加鱼油的营养配方。⑩ 并发症: 积极观察、随访、诊断并处理肠内营养和肠外营养相关并发症，如再喂养综合征、喂养不耐受、肠外营养相关肝病等。
出院后营养随访
对所有出院的COVID-19 康复患儿，尤其是ICU出院后的患儿，营养管理的目标是维持良好的营养状况以保证正常的生长发育、 降低复发风险。日常饮食应遵循《中国居民膳食指南》的基本要求。对有营养风险或营养不良的患儿，以及ICU患儿，出院后仍需定期进行营养风险筛查及全面营养评定，随访饮食情况、营养状况、代谢指标和感染相关指标，如体质量、身长、体重指数、人体成分、血常规、肝肾功能等，必要时继续给予口服营养补充剂，予以家庭营养指导。
