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营养状况是基本生命体征

更新时间:2020-09-30    编辑:管理员    浏览:82


传统的基本生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压、所有患者入院时常规检查。相对于上述四大基本生命体征,营养状况对患者而言也是一个重要的生命体征。营养状况与疾病发生、发展、转归及治疗效果密切相关,决定了疾病发生与否,决定了治疗效果好坏,决定了临床结局喜忧,决定了并发症多少,决定了住院时间长短,决定了医疗费用高低。因此,患者入院时应该常规评价并记录营养状况,把营养状况看成与体温、脉搏、呼吸和血压同样重要的基本生命体征。


营养状况决定机体免疫功能

营养状况不仅影响身体成分与体型,还影响生理结构与功能。营养不良不仅表现为体重的变化, 更表现为功能的障碍。免疫系统是人体健康的卫士。大量研究证明,营养状况与免疫功能密切相关,细胞代谢变化影响免疫细胞功能。营养不足与免疫功能抑制有关,后者增加了感染的易感性, 同时 提 升 了 对 一 些 自 身 免 疫 性 疾 病 的 保 护(protection against several types of autoimmune disease)。营养过剩与慢性低度炎症有关,后者提高 了代谢性疾病、心血管疾病风险,促进了自身反应(autoreactivity),破坏了保护性免疫。

营养失衡(nutritional imbalance )对所有生物的内环境稳定、生理功能维持均是一个严重挑战,哺乳类动物在进化过程中获得了自动调节营养素的利用和储存能力。营养素过剩时,机体将他们以能量储存于脂肪组织、肝脏及肌肉中;营养素不足时,储存的能量被动员,以供机体生理功能维护之需。在这个过程中,脂肪组织体积随营养素过量或不足而变化(增大或缩小),进而影响脂肪组织激素,脂肪细胞因子如瘦素、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素6 (interlukin-6 IL-6)及脂联素等的分泌。很多脂肪细胞因子具有免疫信号功能,可以影响免疫细胞生物学特性、改变免疫反应。研究发现,瘦素是连接营养与免疫的关键分子,它随脂肪细胞体积增大或缩小而增加或减少分泌。一方面,通过下丘脑抑制食欲、增加能量消耗,发挥代谢调节作用;另一方面,瘦素可以调节巨噬细胞吞噬作用及致炎细胞因子的产生 、上调T细胞葡萄糖摄取与代谢,是营养不足条件下 免疫抑制的重要调节因素 。营养不足时,瘦素分泌减少,T细胞葡萄糖摄取不足,致使T细胞功能障碍。TNF-α是最主要的致炎细胞因子,与急性期反应、胰岛素抵抗密切相关。肥胖时,TNF-α表达增加;体重丢失时,TNF-α表达减少。IL-6具有广泛的作用,包括调节多种免疫细胞如B细胞、T细胞增殖,促进T细胞生存,抑制其凋亡。阻断IL-6, 可以改善胰岛素抵抗,减轻脂肪肝。营养良好者,免疫功能强,患病概率低,见图 1。


营养状况决定疾病治疗效果和临床结局

疾病相关性营养不良 (disease-associated malnutrition,DAM),特别是肿瘤相关性营养不良是原发疾病之外最常见的第二诊断,消化系统尤其是上消化道疾病患者的营养不良发生率更高。研究发现,患者营养状况与临床结局密切相关。Shpata V 等报告694例胃肠手术患者,全部患者术前营养不良发生率为 65.3%,胃肠肿瘤患者营养不良发生率为 84.9%。多变量回归分析发现,营养不良、 累积能量赤字(cumulated energy deficit )是并发症、院内感染及死亡升高、ICU停留时间和机器通气时间延长的独立危险因素。类似的研究很多,Ho JW 等报告营养不良风险评分是住院时间、30d 及60d 死亡的独立预测因素。Thomas MN 等报道 有营养风险的患者住院时间更长(13d vs 7d),手术后并发症更高(7.23% vs 6.91% )。

体重是营养状况的反映,营养不良的直接后果是体重丢失。Dewys WD 等报告,不同肿瘤患者体重丢失发生率差异较大,在 31%~87%之间,体重丢失发生率及丢失量与肿瘤转移病灶数量正相关。与体重稳定者相比,体重丢失者生存时间显著缩短、 化疗反应率降低、体能 状态评分减少。Andreyev HJ 等报道1555 例连续入院的肿瘤患者中, 男性患者体重丢失 率高于女性(51% vs 44% ,p=0.01);体重丢失的肿瘤患者尽管化疗起始剂量更小,但是其剂量相关性不良反应更多、更重,尤其是手足综合征及胃炎;化疗时间平均减少 1月;体重 丢失与更短的无失败生存 (failure-free survival,FFS)、更短的总生存、更差的反应率、更差的生活质量评分、更差的体力状态密切相关。营养不良(体重丢失)是不良临床结局的独立危险因素, 由于化疗时间缩短、不良反应严重,营养不良患者预后更差。


营养状况决定生活质量

健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQol)是一种多维度健康评估,是影响个体是否可以优化衰老(optimal aging)的重要因素。研究发现,HRQol 与营养状况密切相关,营养状况决定HRQol 。Jimenez-Redondo S 等对83例独立生活的80岁及以上老人,分别用 EuroQoL-5D(EQ-5D)、微型营养评估(mini nutritional assessment,MNA)评估他们的 HRQol 及 MNA 评分,并做24h 饮食摄入回顾调查,发现男性、女性的生活质量评分(0.782 ± 0.235 vs 0.633 ± 0.247,p=0.02)及营养状况(26.5 ± 3.2 vs 24.3 ± 3.2,p=0.03)存在显著差异,女性身体活动能力更差、疼痛/不适更多,营养不良风 险更高。EQ-5D与 MNA 密 切 相 关(p<0.001) ,EQ-5D指数(EQ-5D index)与能量摄入正相 关(p=0.04),EQ-5Dvas与 体 质 指 数(body massindex,BMI)负相关(p=0.02)。EQ-5D的疼痛/不适 与能 量 (p=0.006)、蛋 白 质 (p=0.005) 、脂 肪 (p=0.03)、 镁 (p=0.032) 、磷(p=0.012) 、硒 (p=0.043)及烟酸(p=0.004)摄入密切相关。结论认为,增加能量及营养素摄入可以提高生活质量。Kostka J 等在更大样本中观察了营养状况与生活质量的关系,发现无论城市还是农村,肥胖(高 BMI) 的老人生活质量更差,营养状况好(MNA 高)的老人,生活质量更好,自我报告的生活质量问题更少。他们据此认为,营养状况是HRQoL 的独立预测因素。

营养状况不仅仅影响正常人的生活质量,更影响疾病患者的生活质量。Alfonso-Rosa RM 等发现,糖尿病患者的营养状况(MNA 评分)决定身体功能状况(下肢力量、运动灵活性、心肺耐力),并与生活质量(EQ-5D-3L-HRQoL )密切相关(EQ-5D-3Lutility,rho=0.553,p<0.001;EQ-5D-3Lvas,rho=0.402,p<0.001)。肿瘤患者的营养状况与生活质量的关系更加密切。Polanski J 等调查了180 例非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者,年龄(62.8 ± 9.6)岁,其中,51.1%患者营养不良,23.9%患者有营养不良风险,只有 25.0% 患者营养正常。营养正常患者的所有生活质量功能评分最好,营养不良患者最差,提示营养不良风险的患者居中。单变量分析发现营养不良与生活质量下降及症状严重程度密切相关,多变量分析发现营养不良是生活质量下降、身体功能降低的独立决定因素。Gellrich NC 等报告在 1652例口腔癌患者中,,35%患者体重丢失,41%患者体重维持不变,24%患者体重增加;体重维持不变、体重增加患者的生活质量显著高于体重丢失患者。正常饮食对维持体重至关重要,进食捣碎泥状食品(mashed food,匀浆食物)或流汁食物、食欲下降与体重丢失密切相关。


营养状况决定寿命和生存时间

生命历程观的 T2E2模型 (timing,timeline,equity and environment,时间、时程、投入和环境)认为,合理营养(微量营养素丰富、能量平衡)是影响个体与人群、当代及后代健康、 寿命的第一因素 。众所周知,端粒酶是决定人类衰老与寿命的主要因素之一,端粒酶长度与寿命直接正相关 。影响端粒酶健康的因素有遗传性和非遗传性两大类,营养与体力活动是维持端粒酶健康的最重要后天因素,见图2。端粒酶长度与豆类、坚果、海 藻、水果、奶制品、全谷物及咖啡摄入正相关,与酒精、红肉、加工肉及大量单糖摄入负相关。谨慎膳食模式(prudent dietary pattern)可以延长白细胞端粒酶长度,相反,西方饮食模式(western dietary pattern)则缩短白细胞端粒酶长度 。地中海饮食模式(Mediterranean diet pattern)可以预防衰老导致的端粒酶缩短,增加白细胞端粒酶长度。提示在10年前,甚至遥远的过去摄入的食物,可以影响中年人或较老成年人的衰老速度与程度。

营养状况不仅决定正常人的寿命,更加决定患者的生存时间。Yeo HJ 等报告,198例社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)中,患者营养不良发生率为39.4%,院内、1年及2年死亡率分别为4.5%、19.2%及26.8%,多变量分析发现营养不良与2年病死率密切相关(OR=2.52,95%CI=1.39~4.60,p=0.002)。Sanson G 等报告,患者入院时的营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002) 评分可以预测患者近期及远期死亡,与 NRS 2002<3分患者相比,  NRS 2002≥3分的患者病死率更高、死亡更早,1年死亡风险显著升高(HR=1.431,95%CI=1.277~1.603,p<0.001)。Pribnow AK等报告一组282例血液肿瘤儿童,营养不良发生率67% ,营养不良患儿严重感染率、治疗相关并发症发生率、3级及以上不良反应率更高,治疗完成率及无事件生存期(2.25 y vs 5.58 y,p=0.049)更低。Buntzel J等用生物电阻抗(bioimpedance analysis,BIA)分析头颈部肿瘤患者营养状况与预后的关系,发现相 位角(phase angle,PA)>5(营养良好)的患者预后更好,其中位生存时间为 51.16月,显著长于PA<5(营养不良)患者的13.84月。


营养状况决定治疗费用

营养不良的经济学后果是资源消耗增加,医疗费用升高。从这个意义上讲,营养状况决定医疗费用。文献报告,美国 2009~2014年期间,每年卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、乳腺癌、痴呆、肌肉骨骼失调、抑郁及结直肠癌8种疾病 DAM的直接医疗费用为 155亿美元,人均48美元。比2009~2010年的104亿美元、人均 32美元有明显升高。2009年欧洲 DAM直接医疗费用为310亿欧元,人均约 45美元。2015 年文献报告,我国每年15 种主要疾病DAM导致的残疾调整生命年(disability-adjusted life years,DALYs)年均总损失为 610万,而且差异较大,从疟疾的2248到慢性阻塞性肺疾病的1315276 ,每年的经济学负担(直接医疗费用)为 660亿美元(相当于4470 亿人民币)。上述文献报道的只是DAM的直接医疗费用,即治疗营养不良的直接医疗花费,没有包括间接医疗费用,如果加上人力成本、工作损失等间接医疗费用,DAM 的总负担将是惊人的数字,2009~2010年美国上述 8种疾病 DAM 的年均总负担为1567亿美元,人均,508美元。

营养过剩性肥胖同样是一个严重的经济学负担。美国肥胖患者的人均肥胖直接医疗费用由 2005年的2741美元上升到 2011年6899元,2014年美国严重肥胖人群的直接医疗花费是690亿 美元。研究预测,巴西全国肥胖花费将由2010年58亿美元上升到 2050年 101亿美元。上述研究,说明,营养不足或营养过剩显著增加了医疗费用,而营养状况良好有利于节约医疗费用。

人类健康的终极体现是活得更好、活得更久, 患病更少、花费更少,上述四大健康目标都与营养状况密切相关。营养状况是影响乃至决定上述四大健康目标的独立影响因素。与传统的体温、脉搏、呼吸和血压四个基本生命体征相比,营养状况与人体健康,特别是患者的临床结局的关系或许更加密切,从这个意义上讲,营养状况即使不是更加重要的生命体征,也是与体温、脉搏、呼吸和血压同等重要的基本生命体征,应该在所有的患者入院时常规评估并记录,现行体温单中应该增加营养状况。








作者:石汉平教授