肾移植患者的家庭营养管理
肾移植是目前治疗终末期肾衰竭的有效方法之一，是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。由于术前、术后各种因素的影响，常会导致并加重患者营养不良的状况，而移植后长期使用激素和免疫抑制剂也可不同程度的影响机体代谢，从而引起血糖、血钾、胆固醇、甘油三酯和尿素的升高，以及血钙、血镁的下降等[1]。因此，肾移植术后的患者在回归社会后不可大意，需进行合理的营养支持及管理。
家庭营养治疗原则
1. 能量
肾移植术后早期由于手术应激反应及分解代谢增加等原因，能量的需求较高。因此，在计算总能量时，除了基础能量消耗外，应乘上1.3的应激系数。肾移植两个月后，能量要求应达到或维持理想体重，避免肥胖[2]。理想体重的衡量标准：
①用体质指数（BMI）来衡量，体质指数（BMI）=体重/身高2（kg/m2），我国BMI正常范围是18.5~23.9kg/m2。
②用标准体重来衡量，标准体重（kg）=身高(cm)-105，标准体重±10%即为理想体重。
2. 蛋白质
患者术前往往存在蛋白质-能量营养不良的情况，同时手术本身产生的应激反应和术后大剂量使用皮质类固醇制剂的影响，使体内蛋白质分解代谢增强。因此术后初期应根据尿素氮、血肌酐等肾功能指标，循序渐进地增加蛋白质量，每天蛋白质摄入量实现1.2~1.5g/kg理想体重。当移植肾已完全恢复功能时，短期内每天蛋白质摄入量可高于1.5g/kg（约80~120g）。肾移植术后2个月后，为了避免蛋白质摄入不足造成负氮平衡和蛋白质摄入过多增加肾脏负担，建议蛋白质摄入量长期维持在1.0g/kg水平[2]。膳食中优质蛋白主要来源于畜禽肉、水产鱼虾类、蛋类、奶制品、大豆及其制品等。
3. 脂肪
肾移植术后的脂类代谢特点为胆固醇单项增高或胆固醇和甘油三酯同时升高，血清高密度胆固醇降低，这可能与病人周围组织胰岛素抵抗、肾功能不全、超重、使用利尿剂等因素有关。因此建议膳食中胆固醇小于300mg/d，同时限制饱和脂肪酸的摄入。建议饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸的比例接近0.7：1.3：1，脂肪提供能量占总能量的30%以下[2]。
陆地动物性脂肪如猪油、肥猪肉、黄油、肥羊、肥牛、肥鸭、肥鹅等之类食物含饱和脂肪酸较多，海鱼油含有丰富的EPA和DHA，植物油含不饱和脂肪酸较多，椰子油、棕榈油例外。
4. 糖类（碳水化合物）
肾移植后诸多因素如免疫抑制治疗，肥胖、高脂血症等代谢综合征均可引起机体糖类代谢紊乱，甚至诱发移植后糖尿病。因此应适当限制碳水化合物的摄入量，建议糖类占总能量50%~60%[2]。并且限制单双糖的摄入，如各种含糖糕点、含糖饮料、蜜饯等，多选用复合糖类食物，如谷薯类和蔬菜水果类，做到食物多样化，保证每天摄入一定量的全谷物和杂豆类及薯类食物，对已确诊为移植后糖尿病患者，应遵循普通糖尿病患者的饮食原则。
5. 矿物质：钠、钾、钙、镁
钠：术后半年内建议给予低盐饮食，即钠摄入量90~135mmol/L，约相当于2~3g/d食盐，这样有利于高血压病情的恢复；半年后，饮食中钠的含量要根据有无水肿、高血压、尿量多少以及血钠水平，予以个性化调整。
钾：对肾移植术后治疗用免疫抑制剂及血管紧张素转换酶抑制剂引起的高钾血症，应限制饮食中钾盐的摄入，并根据定期血生化中的结果来确定钾的摄入量。
钙：由于患者术前的长期透析治疗，易出现钙缺乏和骨质疏松症状，同时肾移植术后使用的大剂量糖皮质激素也会使骨形成减少，降低小肠钙吸收，因此建议钙摄入量1200mg /d[2]，补钙的同时注意补充维生素D，增加户外活动，使皮肤在太阳光照射下自身合成维生素D。研究表明联合应用钙剂和维生素D可以维持长期应用糖皮质激素治疗患者的骨密度[3]。
镁：低镁血症是肾移植术后常见的电解质代谢紊乱症状，主要是由于钙神经蛋白抑制剂的使用诱导肾组织表皮生长因子和远端集合管镁离子吸收的M型瞬时受体电位表达下调，从而导致肾脏镁离子的消耗和尿镁排泄的增加。镁是葡萄糖氧化过程中必需的细胞内辅助因子，参与了葡萄糖转运过程中钠、钾梯度的变化，也就是说低镁血症增加了移植后糖尿病的患病风险[4]。如何纠正肾移植后低镁血症目前尚不明确，需要进一步研究，以探讨最佳的补镁途径、剂量和方案。但膳食中多摄入富含镁的食物可能有帮助，如小米、荞麦、燕麦、豆类、绿叶菜、肉蛋鱼乳类等。
6. 微量元素和维生素
肾移植术后患者需要及时补充锌和铁，注意补充硒、叶酸和维生素B6等，而维生素B12很少会缺乏，无需补充。体内维生素A往往较多，要注意限制[3]。
肾移植术后早期患者血清锌和血清铁显著低于健康人，应注意及时补充，虽然肾移植后随着肾功能的逐渐恢复，血清铁水平逐渐上升，贫血亦逐渐得到纠正，但血清铁浓度仍显著低于正常水平。Teruel等研究认为术后缺铁的原因是随着血红蛋白的上升，铁利用率增加，引起体内储存铁迅速下降，而导致缺铁[3]。
硒是抗氧化酶类自由基清除剂的必须组分，具有保护细胞结构和功能不受过氧化物损害和干扰的作用，并直接清除多种形式的活性氧。在肾移植患者饮食中补硒可通过激活谷胱甘肽系统、降低血清和低密度脂蛋白的脂质过氧化作用，从而降低心血管疾病的发生[3]。
7. 注意饮食卫生
由于长期使用免疫抑制剂，肾移植患者机体免疫功能较低，因此一定要选择新鲜、质量好的食物，忌用腐败变质的食物；烹调食物时，要切成小块，烧熟煮透，避免外熟里生；日常使用的餐具需注意消毒处理。
肾移植患者参考食谱举例：
备注：全日烹调用植物油20g，食盐3g，酱油5ml。
总之，肾移植术后营养代谢和需求与患者的自身情况和临床治疗方案有关，需要尽量做到个体化。患者需要加强自我管理意识，遇到问题时主动与主管医生和营养师沟通，务必遵医嘱、按时服药和复诊。
最后，需要提醒广大肾友们的是：尽量减少久坐或卧床，可根据自身情况进行规律、适量的运动。久坐或卧床，可能增加移植术后超重、肥胖、糖尿病、高血压等心血管并发症和代谢性疾病并发症的发病风险。有研究表明肾移植术后合理、规律、适量的体育锻炼不仅有益于心理健康，还可以防止肌肉萎缩，改善患者血脂、血压水平和胰岛素敏感性，提高生活质量[5]。
没有严重并发症的成年肾移植患者，可以根据自身恢复情况进行中低强度的有氧运动或抗阻力运动，如家务活动（整理床、收拾餐桌、做饭、手洗衣服、拖地等）、步行、走跑结合（慢跑不超过10min)、台球、保龄球、太极拳和俯卧撑等，避免剧烈运动和参加竞技比赛。
进行运动锻炼时需注意：
1. 选择安全、舒适的运动环境；
2. 运动前热身5~10分钟；
3. 做好安全防护工作，避免运动中挤压、撞击手术区域；
4. 运动中出现疲劳不适等情况时应及时减轻运动强度或停止运动，必要时就医；
5. 运动后注意充分休息、恢复体能。
作者：中国人民解放军联勤保障部队第903医院营养科营养护师/注册营养技师 周金
审稿：联勤保障部队第903（原117）医院营养科主任 龙祥妹
参考文献：
[1] 陈鹏.肾移植患者营养代谢特点及营养支持［Ｊ］.包头医学院学报,2013,29（2）:126-127.
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