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慢性肾脏病患者的营养风险筛查研究

更新时间:2020-06-24    编辑:管理员    浏览:58


慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)是一类以肾功能逐渐丧失为主的慢性疾病,目前已成为一个日益增长的健康问题。过去30年来CKD的患病总人数日益增加,在中国其患病率已高达10.8%。此外,根据一个分析了26个研究的系统分析发现64岁以上的CKD患者的患病率更是高达23.4% 到35.8% 。因此,CKD应成为一个急需优先关注的公共卫生问题。

在CKD患者中营养不良的患病率也很高,且CKD患者的营养状况与死亡率的风险成反比,而具有良好营养状况的CKD患者的各种并发症则明显减少。由于营养不良可通过合理的营养支持来纠正,因此对早期发现具有高营养风险的患者并诊断营养不良的患者进行有效治疗营养不良就显得非常必要。然而,CKD患者的营养状况在临床工作中经常不受重视。此外,之前很多关于CKD患者营养风险筛查的研究主要局限于血液透析期的患者或晚期慢性肾脏病患者(4期和5期)。而对于CKD各期患者的营养风险筛查研究非常有限。

营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS-2002)是一个针对入院24小时内的住院患者开发的简单、实用、易被患者接受的检测患者营养风险的筛查工具。NRS-2002最早是由欧洲营养与代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ,ESPEN)推荐用于筛查成人住院患者营养风险的一个工具,在一个超过10个国家参与的对26个科室(包括肾内科)的患者进行的多中心前瞻性研究中证实通过NRS-2002评分工具判断存在营养风险是不良临床结局的独立预测因子。目前NRS-2002评分在中国和美国均已在对住院患者的营养风险筛查方面取得了很好推广应用。因此本研究主要目的是通过采用NRS-2002评分来分析非透析CKD患者不同分期(包括CKD1-5期)时的营养风险患病率,同时也分析CKD不同分期与疾病诊断对营养风险的影响。


一、资料与方法

1、研究对象

对在2010年4月-6月期间从中山大学附属第一医院(143人)、广州医科大学附属第一医院(118人)、广州市红十字会医院(31人)的住院患者采取连续性定点抽样的方法将其纳入本研究。所有患者均根据肾脏疾病预后质量指南(Kidney Disease Outcome Quality Initiative ,K/DOQI)进行诊断CKD分期,并签署知情同意书。共有292名成人(≥18岁)进入本研究。入选标准如下:有明显的肾疾病引起的肾损害的证据,未来3个月无需透析治疗。排除可能影响营养不良的特殊疾病或状况(如器官移植、昏迷和近期进行过外科手术)。入院内24小时需要进行外科手术者也排除在外。本研究均得到参与的三家教学医院的伦理委员会的批准(注册号No.S054, 临床研究注册号No. NCT00289380)。本研究的均实施参照赫尔辛基宣言的伦理标准实行。

2、营养风险筛查

营养风险筛查的方法和数据在之前很多公开发表的文章中均有报道。 简单来说,营养风险总评分(NRS-2002评分)是根据ESPEN推荐的NRS-2002评分系统统计而来。所有患者入院24小时内均通过NRS-2002进行评分。该评分的第一部分通过3个问题来评估营养状况:体质指数[Body Mass Index(BMI), <18.5, 18.5-20.5, and >20.5 kg/m2],体重下降史(3个月下降超过5%,2个月下降超过5%,1个月下降超过5%),和过去一周的食物摄入减少情况(减少0%-25%, 25%-50%, 50%-75%和>75%)。

第二部分为评估疾病的严重程度。第三部分为年龄调整分:年龄超过70岁评分需调整增加1分。原始数据收集均以调查问卷形式进行收集。通信作者收集从各参与的教学医院根据NRS-2002评分系统获得原始数据进行汇总分析。每个患者分别由两个受过培训的营养医师通过NRS-2002评分进行营养风险筛查,结果分别单独保存。如果遇到两个调查者评分不一致的情况,由参与的三家教学医院的临床营养科主任组成的委员会进行讨论后确定。如果讨论未达成一致意见则由委员会中的任何一位成员进行第三次调查来确定。NRS-2002总评分(0-7分)为营养状况评分、疾病的严重程度评分、年龄调整分的合计分。患者的NRS-2002总评分≥3分表示存在营养风险。

3、人体测量

体重和身高均根据标准方法进行测量。身高在早上6:00-8:00赤足进行测量,误差不超过0.5cm。体重在至少空腹8小时后着医院患者单衣进行测量,误差不超过0.2kg。所有身高和体重均有护士进行测量并记录到医疗文书中。BMI(kg/m2)通过标准公式进行计算。

4、生化数据

参与患者的所有血液标本均在入院后过夜空腹后进行采集。分别对白细胞(White blood cells ,WBC),中性粒细胞和淋巴细胞进行计数。血清白蛋白检测采取溴甲酚绿法进行测量,其正常参考值范围为35-50 g/L。血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)采取免疫比浊法进行测量,其正常参考值范围为<8 mg/L. 血红蛋白(Haemoglobin ,HB)采取月桂基硫酸钠(sodium lauryl sulfate,SLS)- 血红蛋白法进行测量,其正常参考值范围为120至160 g/L。血清肌酐(Serum creatinine ,CREA)采取肌氨酸氧化酶法进行测量,其正常参考值范围为53至115 μmol/L。血清尿素氮(Blood Urea Nitrogen ,BUN) 采取尿素酶法进行测量,其正常参考值范围为2.9到8.6 mmol/L。肾小球滤过率根据肾病饮食调整(Modification of Diet in Renal Disease,MDRD)公式的中国人群调整公式进行计算:c-eGFR (mL/min per 1.73m2) = 186 × Pcr-1.154 × age-0.203 × 0.742 (女性) × 1.233 (中国人)。 

5、营养支持

营养支持的情况记录入院后第1天-14天期间的情况。营养支持的应用情况由医师在完全不知道NRS-2002评分的情况下来确定是否需要进行营养支持。营养支持方案分为两种类型:1)肠外营养:包含氨基酸、葡萄糖、脂肪和多种维生素等营养物质,非蛋白热能至少为15kcal/kg·d;2)肠内营养:口服营养补充和通过管道喂养为患者提供营养,热量不少于15kcal/kg·d。患者如果进行上述营养支持至少超过3天才被确认为进行过营养支持。

6、统计学分析

统计学分析采用SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, IL, USA)17.0软件包进行分析。统计数据描述采用百分数或均数±标准差来表示。正态分布数据分析采取t检验,非正态分布数据分析采取曼-惠特尼U(Mann–Whitney U)检验进行检验。不同组间的均数比较采用方差分析(ANOVA)进行比较。不同组间的率的比较采用卡方检验。P<0.05表示有显著性统计学意义。


二、结果 

1、研究人群

共有292人(男性145人,女性147人)纳入本研究。图1描述了研究入组过程。表1描述了入选患者的人口学和生化学数据特征。本研究中,男性和女性的平均年龄(标准差)分别为55.1 (19.5)岁和53.2(21.1)岁,年龄在男女性别间比较无明显统计学差异(t=0.828, p=0.408)。随着肾功能的恶化,血清CRP呈持续性的升高,而血清白蛋白在CKD1-4期则逐渐下降,血红蛋白和淋巴细胞计数也是持续性下降。

2、一般特征

根据NRS-2002评分筛查结果,存在营养风险(NRS-2002≥3)的患者比率为44.9%(表2)。在存在营养风险的患者中,其年龄普遍高于无营养风险者(P=0.007),提示营养风险的患病情况会随年龄增长而增加。也许是基于NRS2002评分系统本身的原因,营养风险的发生率与BMI和体重密切相关(P<0.001)。

在评价蛋白质热能营养不良和营养状况时,为提高评价的敏感性和特异性,多推荐采取多个有效和互补指标结合来评价营养情况要优于任何单一指标。目前有很多生化指标被推荐用来评价透析患者的营养状况,包括血清白蛋白、血清肌酐、总的淋巴细胞计数和一些标准生化指标。16本研究也评价了这些生化指标与NRS-2002评分之间的关系。本研究发现血清白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞计数在存在营养风险组和无营养风险组两个亚组人群中存在明显的统计学差异(见表2),而血清CRP、中性粒细胞计数、肾功能指标和住院天数在两组间未发现有统计学差异(表2)。

3、CKD分期和基础疾病对营养风险的影响

本研究也分析了CKD分期和基础疾病种类对营养风险的发生率的影响。如表3所示,随着肾功能的损害加重营养风险的发生率也明显增加(P=0.034),其中在CKD4-5期的患者中,存在营养风险的比率超过半数(51.1%)。但营养风险的发生率与入院时的基础疾病种类无关(P>0.05,表3)。 

4、营养支持情况

为了解存在营养风险的患者是否接受了合适的营养支持情况,本研究对入院后第1至14天内的营养支持情况进行了调查。在经治医师未取得NRS-2002评分的情况下,仅有35.1%的存在营养风险的患者接受了营养支持(表4)。在存在营养风险并给予营养支持的患者中,肠外营养支持的比率高于肠内营养 (31.3% vs 7.6%)。在所有存在营养风险的患者中,慢性肾病早期阶段(CKD1-2期)的患者仅有12.5%的患者接受了营养支持,而在晚期肾脏病患者(CKD4-5期)中,这个比率接近一半(46.3%)。


三、讨论 

目前针对CKD患者(尤其是CKD1-3期)的营养风险的研究及其有限。因此,本研究针对慢性肾脏病不同分期患者的营养风险状况进行了调查研究。

本研究发现在所调查的患者中有131人存在营养风险(44.9%)。其中晚期肾脏病(CKD4-5期)的患者的营养风险发生比率高达53.6%(67/125),这与之前在血液透析患者的终末期肾脏疾病患者进行的相关研究报道结果一致。在CKD1-3期的患者的营养风险的发生比率要低于晚期肾脏病患者,但其营养风险的发生比率为38.3% (64/167),不应被忽视,提示对于早期慢性肾脏病患者也需关注其营养状况。本研究中,在经治医师未了解NRS-2002评分的情况下,存在营养风险的患者中仅有35.1%的患者接受了营养支持(表4),提示在CKD患者中,营养风险常常未被检测或被忽视。因此建议在临床实践中对于非透析的CKD患者,包括早期慢性肾脏病患者,也应常规进行营养风险的筛查。同时对于存在营养风险的患者应给予合适的营养支持治疗。

由于营养生化指标既往作为营养状况的一种评价方式,因此本研究也对NRS-2002评分与营养生化指标之间的关系进行了分析。血清白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数在存在营养风险组和无营养风险组间患者中存在明显的统计学差异。血清白蛋白作为CKD患者蛋白质热能营养不良(protein energy malnutrition ,PEM)最重要的标志物之一,其水平的降低与患者的死亡率、罹患率具有明显的相关关系。血红蛋白水平和淋巴细胞计数也有研究认为与CKD患者的死亡率密切相关。有报道蛋白质营养不良可损害淋巴细胞的增殖和功能。NRS-2002评分与这些重要生化指标之间的密切关系提示NRS-2002评分是一个合适的评估CKD患者的营养风险的工具。

基础疾病在不同营养风险分组患者中无明显差异(表3),提示入入院时CKD患者的基础疾病对营养风险无影响。

本研究的局限之处在于,本研究仅采用了NRS-2002评分作为患者营养风险的评价工具,未将其他评估工具如营养不良炎症评分(Malnutrition Inflammation Score ,MIS),主观全面营养评定(Subjective Global Assessment ,SGA)纳入研究进行比较。但本研究的晚期肾脏病患者的营养风险状况与之前一些研究采用其他工具进行评价的结果是一致的。

此外,NRS-2002评分与前述几个重要评价营养状况的生化指标之间关系进一步证实了其实用性。据报道Velasco等在住院患者中进行了四种营养筛查工具的比较后认为NRS-2002评分更应用于对住院患者的营养状况的筛查。在一个超过10国家纳入26个科室的前瞻性多中心研究中发现,通过NRS-2002评估存在营养风险的患者,与那些无营养风险的患者相比,前者具有更多的并发症、更高的死亡率和更长的住院时间,因此该研究认为营养风险是患者不良临床结局的一个独立预测因子。NRS-2002评分使用起来非常方便,完成该评分仅需几分钟,更加方便的是,大部分患者对整个问卷的问题感觉较轻松,更愿意受访及参与测评过程。因此,NRS-2002评分对于住院的CKD患者来说是一个合适的营养评估工具,本研究的结果也表明该工具也是一个可靠的对CKD患者不同分期阶段营养风险筛查工具。


总之,本研究针对CKD不同分期阶段的患者采取了NRS-2002评分进行了有关营养风险发生率的调查。本研究发现在研究人群中存在营养风险的比率达44.9% 。在存在营养风险和无营养风险的患者中比较,血清白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数存在着明显的统计学差异。在经治医师完全不了解NRS-2002评分的情况下,存在营养风险的患者中仅有35.1%的患者进行了营养支持。因此,需要对CKD患者(包括早期慢性肾病患者)的营养状况引起更加多的重视。本研究建议在临床实践中,对于非透析的CKD患者应常规采用NRS-2002评分来评估其营养风险。