腹膜透析患者中营养不良的治疗策略（二）

访谈简介

营养不良是指因热量和（或）蛋白质缺乏引起的营养缺乏症，主要表现为体重下降，进行性消瘦或水肿，皮下脂肪减少，常伴有多器官系统不同程度的功能紊乱。

近年来腹膜透析（PD）技术得到了较快发展，长期生存率及技术存活率有了较大提高。但营养不良仍然是导致PD患者预后不良的常见并发症。营养不良可引起患者免疫功能下降，易出现各种感染，如呼吸道、肠道和腹膜等部位感染；加重贫血；加重水钠潴留，影响心肺功能等，最终导致死亡率增加，因此预防和治疗PD患者的营养不良至关重要。

如何来评估PD患者的营养状态？PD患者发生营养不良的常见原因有哪些？如何预防和治疗PD患者的营养不良？

本期访谈我们有幸邀请到华中科技大学附属同济医院姚颖教授就“腹膜透析患者中营养不良的治疗策略”与广大临床医生进行互动。

嘉宾简介

姚 颖 

华中科技大学附属同济医院肾内科副主任兼临床营养科主任，教授，主任医师，博导，国家一级营养师。湖北省临床营养质控中心主任、湖北省医院协会临床营养管理专业委员会主任委员、中国营养学会临床营养分会委员，从事临床肾脏病及临床营养工作24年，拥有丰富的临床医学及营养学医、教、研经验。主持或参与完成多项国家自然基金项目、教育部重大基金、卫生部和省级科研项目，并主持多项国家继续教育项目，发表SCI论文20余篇。

访谈内容

提问 15：姚主任：你好！请教一下，肾衰竭在腹透的病人适合吃什么？

姚颖教授：谢谢提问。 1、终末期肾脏病维持性腹膜透析患者，因腹透液中蛋白质丢失平均5-15g/d,在腹膜炎时丢失更多；所以首先保证足够能量和适量蛋白质的摄入以维持正氮平衡，以高生物效价蛋白为主，占50-70%，如鸡蛋、牛奶、鱼、肉等动物蛋白。 2、维生素的补充：除脂溶性维生素A，K外，应补充多种维生素，多吃新鲜水果，富含纤维素的食物。如全麦面包，粗粮面包和高纤维的麦片，补充钙、锌和铁及B族维生素。避免含磷高饮食，如黄豆、猪肾，牛肉汁、动物的内脏，蛋黄、鱿鱼和虾米。 3、维持水钠平衡：根据尿量和出超量决定液体摄入量。限制咸肉、火腿和熏肉等；合并高血压者，盐的摄入量限制在2-3g/d。 4、维持血钾平衡：如患者血钾高，则避免摄入芹菜、香菇、红枣干、榨菜等。一些烹饪方法也可以降低食物的钾含量，如土豆可切片、浸泡和开水焯一下。

提问 16：请问姚教授，如何准确判断PD患者的营养状况？肱二头肌的皮下脂肪厚度？SGA？人体成分分析仪？有相对客观的指标吗？

姚颖教授：谢谢提问。营养评价一般包含4个部分，即A：人体测量及人体组成测定；B：生化和实验室检查；C：临床（身体）评价；D：膳食或营养史。对于PD患者建议采用综合营养评估，包括SGA主观全面营养评定法；改良SGA；MIS 营养不良炎症评分；MNA-SF简易营养状态评估和SF-36量表。其中SGA具有客观、方便、准确的特点，是ASPEN推荐的常用评估工具；改良SGA相对简便易行。肱三头肌皮褶厚度可以反映机体脂肪储备和能量代谢的变化。需要注意的是，临床多用肱三头肌皮褶厚度而不是肱二头肌皮褶厚度。人体成分分析是采用以多频节段“生物电阻抗法”来测量身体脂肪、BMI、肌肉量等各项健康指标，测量快速、简便、重复性好。常见的生化指标综合分析较为客观，如白蛋白、血红蛋白、血脂谱、碱性磷酸酶（监测骨骼营养不良）、尿素氮（监测疾病阶段以及透析充分性）、钙、C反应蛋白（监测炎症水平）、肌酐、铁蛋白、碳酸氢根、电解质、铁、转铁饱和度、氮表观率等均有参考意义，可以反应营养状况。

提问 17：我们一个PD半年的患者，近期因恶心呕吐入院，人较消瘦，以为透析不充分，但是每周总KT/V大于2.0，会有其他原因吗？谢谢!

姚颖教授：谢谢提问。 1、首先排除消化系统疾病、内分泌系统和神经系统病变，必要时可行腹部B超、胃镜、肠镜、甲状腺功能和头颅CT检查； 2、有无代谢性酸中毒； 3、有无血糖升高？尿酮的情况； 4、有无B族维生素缺乏等。

提问 18：营养不良往往不是单独出现，而且发现时大多已经比较严重的地步，有无早期发现及预防的措施？

姚颖教授：谢谢提问。定期进行营养风险筛查（采用NRS2002量表），包括人体测量、近期体重变化、近期营养摄入变化和基础疾病严重程度，有助于早期发现营养不良。一旦总分值≥3分，提示患者有营养不良的风险，应尽早进行营养干预。建议定期随访患者（每1-3个月），对患者进行营养评估一次，有助于及早发现营养不良，进行干预。需要注意的是，关于NRS2002量表，您可以在其他数据库查找。

提问 19：姚教授你好，临床上经常遇到腹透营养不良的患者，特别是一些糖尿病肾病或其他一些大量蛋白尿、食欲差等病人，现在主要是综合SGA、血清白蛋白或前白蛋白、nPNA、人体测量数据四项数据进行评估，一般医院均可进行评估，但如遇到透析充分性尚可，但食欲差、蛋白尿过多的患者该如何解决?

姚颖教授：谢谢提问。积极控制血糖、治疗原发病是关键，同时注意除外其他继发因素的影响，如骨髓瘤、实体肿瘤和自身免疫性疾病等导致的肾脏疾病。糖尿病患者应该排除是否存在糖尿病神经病变如胃轻瘫等，积极控制血糖是防治糖尿病胃轻瘫进展的重要治疗措施之一，对于存在胃轻瘫的患者饮食上应注意给予易消化的食物，如软食；避免油脂类、膳食纤维丰富、易胀气的食物，如韭菜、洋葱、葱、西兰花、豆类、坚果、杂粮等；少量多餐，以碳水化和物、瓜类、叶菜类为主，尽量煮软。选择酸性果汁如柑桔汁、柠檬汁、橙汁等；饭后走动。加用促进食欲的药物以及改善胃动力药物也是必要的。如果患者能量摄入不足，建议患者少量多次加餐补充能量。如果蛋白摄入不足，可以考虑适量补充蛋白粉。

提问 20：透析前的ESRD患者，我们经常教育要低量优质蛋白饮食，透析后虽然不强调低量，但我们也要求患者优质蛋白饮食。之前听有的专家讲过，相对于动物蛋白来说，豆制品不算优质蛋白。但近期又听到不一样的观点，有人认为豆制品的营养价值不输于动物蛋白。透前及已透患者中如何来区别指导？

姚颖教授：谢谢提问。透析前和透析后患者的饮食结构会有比较大的差别。透析前要求优质低蛋白饮食，蛋白质按0.6g/kg/d摄入，钾、磷、尿酸超过正常的，饮食也要相应加以严格限制。透析后，蛋白质摄入量增加到1.0-1.2g/kg/d, 透析充分、饮食恰当的患者，钾、磷、尿酸可以得到较好的控制。豆制品主要分为两大类，即以大豆为原料的大豆食品和以其他杂豆为原料的其他豆制品。大豆类包括常见的黄豆、黑豆；扁豆、绿豆、豌豆、芸豆等属于杂豆类。从营养价值来说，每100克大豆类的蛋白质含量一般在35-40g，含有人体需要的全部氨基酸，属于完全蛋白，也是我们常说的优质蛋白质，更容易被人体消化吸收。豆制品所含人体必需氨基酸与动物蛋白相似，同样也含有钙、磷、铁等人体需要的矿物质，含有维生素Bl、B2和纤维素。虽然豆制品含有大量磷和钾，但是由于植物源的磷吸收率低，豆干、豆腐制作过程中，钾和磷溶于水，丢失一些后含量显著减少，因此也不必过于担心适量食用其会加重高磷血症。

提问 21：姚教授，对于腹膜炎的患者，在炎症状态时从腹透液丢失的蛋白质会更多，对于腹膜炎的患者饮食中蛋白质的摄入量是否增加？增加的量多少合适？

姚颖教授：谢谢提问。有研究表明，当患者发生腹膜炎时蛋白丢失量会在原有基础上增加100%，每日透析液丢失蛋白可达到20g/d。当腹膜炎严重如存在败血症的时候，患者血流动力学不稳定，此时在补充常规蛋白质1.2-1.3g/（kg.d）的基础上，额外加上10g/d的蛋白以补充腹透液丢失；对于腹膜炎的患者饮食中蛋白质的摄入量在血流动力学稳定的情况下可适当增加，即在常规蛋白质的补充1.2-1.3g/（kg.d）基础上，加上腹透丢失约10-20g/d。而且需要食用优质蛋白（如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白）。

提问 22：姚教授，对于血液透析的病人，每周透析2次，透析间期持续高血压，最高达202/115mmHg，使用多种降压药效果不佳，想请教对于这类病人降压药的使用一些临床经验和体会？

姚颖教授：谢谢提问。有研究显示：体重较正脱水速率、接受ESA治疗、血红蛋白水平等是透析间期高血压发生的独立影响因素。在能监测干体重、保证透析充分和严格控制食盐摄入的前提下，合理选用降压药非常重要。对于202/115mmHg的高血压主张起始联合用药，如CCB+RAS阻断剂，如仍未达标，建议再加用α、β受体阻滞剂，长效、蛋白结合率高、不易被腹膜，常规和高渗透析所清除的降压药为首选，如福辛普利、氯沙坦、坎地沙坦，氨氯地平，硝苯地平、卡维地洛、特拉唑嗪等。

提问 23：透析患者高血压有什么好办法，患者一段时间血压200/110mmHg，过一段时间自己好转，过一段时间又高，怎么回事呢？

姚颖教授：可能与以下因素有关： 1、容量负荷增加：如透析间期饮水过多，透析间期体重增长（IPWG）每增加1%，透析前血压升高1mmHg，血压变化值增加1.08mmHg。 2、饮食中盐的摄入超标（建议2-3g/d）; 3、因贫血使用EPO； 4、透析不充分； 5、选用的降压药分子量小，蛋白结合率低，易被透析清除。

提问 24：老年及糖尿病的腹膜透析患者，营养不良的情况相对普遍。但其消化和吸收有其各自特点，一类多脾胃虚弱，吸收不佳；另一类存在代谢障碍。临床上干预常不如意。请教这两类病人的营养干预策略及具体菜谱指导。常苦恼于菜谱太不接地气，患者不易接受。湖北地区，谢谢！

姚颖教授：谢谢提问。对于脾胃虚弱患者可以尝试用药膳干预，建议健脾益气、补肾补血中药方剂如四君子汤、香砂六君子汤、八珍汤等。另外消化酶有助于食物的吸收，有些短肽类的营养制剂，肠道粘膜可以直接吸收更适合消化不良的患者。同时也需要判断患者是否存在其他合并症，对于原发病为糖尿病肾病而且存在代谢障碍的患者，如胰岛素分泌不足，建议加强胰岛素治疗促进蛋白合成；当炎症存在时，首先是积极抗炎治疗，纠正酸中毒，机体偏酸时蛋白合成受影响，鱼含有丰富的必需脂肪酸，每周摄入增加omega-3脂肪酸的摄入有帮助，对于减少炎症反应、促进蛋白合成有益。每个人的饮食习惯不同，统一的食谱不太好制定，但是营养师会告知患者应该进食的食物种类及数量。参考饮食计划如下：女性患者，每天主食200g，牛奶200g, 瘦肉、鱼、豆制品共75g,蔬菜300g-500g，水果200g，烹调油25g,盐3g。男性患者，主食250g,牛奶200g,瘦肉、鱼、豆制品共100g,蔬菜300g-500g,水果200g,烹调油25g,盐3g。饮食计划也不是千篇一律的，具体到每个患者，根据实际情况还是会有所调整的。 

提问 25：姚教授，临床上经常碰到糖尿病肾病腹透患者蛋白丢失严重，而低蛋白血症带来的感染，水钠潴留及心衰等风险随之增加，有时候对患者的蛋白摄入基本不加限制，间断补充白蛋白，仍然难以纠正患者的低蛋白血症，这个问题困扰已久。请您谈谈糖尿病腹透患者如何避免营养不良？

姚颖教授：糖尿病腹透患者营养不良发生率明显高于非糖尿病患者，有研究表明，DN维持性透析患者营养不良的发生率可高达60%。避免营养不良，建议做到： 1、首先保证足够的热量摄入，一般按照30-35Kcal/Kg.d的标准； 2、补充足量的优质蛋白质，1.2-1.3g/kg.d, 其中50-60%为优质蛋白，即鸡肉、鸭肉、猪肉、牛肉、鱼、蛋和大豆制品；必要时可补充乳清蛋白； 3、补充足量维生素和矿物质，预防“隐性饥饿”，多吃蔬菜，如血糖控制较好，可摄入低GI的水果，如樱桃、李子、柚子、四季豆、鲜桃、苹果、梨子等；如果患者血糖控制不佳，就需要根据其血糖水平调整胰岛素的剂量首先将血糖控制达标。 4、监测体重，定期进行营养风险筛查。

提问 26：代患者提问：患者未透析前的饭量就很少，不怎么爱吃肉，透析以后也是这样监查总蛋白很低，没有达标，只能每个月注射人血白蛋白补充，请问这样的治疗有副作用吗？

姚颖教授：不推荐这种治疗。对于进食很少的患者，提高白蛋白的关键是能量补充足够的基础上再增加优质蛋白，否则摄入很少时，输注的白蛋白便会作为能量分解成氨基酸以供能，达不到合成机体组织蛋白的作用。经常注射白蛋白，还会增加肾小球高滤过，有可能影响残余肾功能。和自身生成的白蛋白相比，输注的白蛋白降解很快；和优质蛋白相比，白蛋白是不完全蛋白，其被机体利用合成蛋白质的能力远远不如优质蛋白，因此不建议在能量补充不足的情况下单纯输注白蛋白。重要的是给足能量，同时给予适当优质蛋白才能纠正低白蛋白血症。保证充足能量摄入时，口服补充乳清蛋白可能有益。一瓶人血白蛋白(20%50ml)含10g蛋白质，只相当于1两瘦肉提供的蛋白质。如果每月注射人血白蛋白提供的蛋白质非常有限。（完）

来源：本文摘自丁香园微访谈姚颖教授

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