关于肿瘤患者的营养治疗

肿瘤患者营养不良其发病情况表现为恶性肿瘤高于良性肿瘤，实体瘤高于血液肿瘤，消化道肿瘤高于非消化道肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤，老人高于非老人。有研究显示，恶性肿瘤或晚期肿瘤患者的营养不良比例高达76.5％，大约20％～50％的肿瘤患者死于营养不良或恶液质而非肿瘤本身。

肿瘤患者之声

“我会不会发生营养不良？怎样评估营养不良？如何减少营养不良的发生？发生营养不良该怎么办，治疗还能继续吗？放化疗等治疗过程中营养补充需要注意什么？中医所说的发物能不能吃？补充营养会不会促进肿瘤生长？如何制定适合肿瘤患者的健康食谱...”

对于肿瘤专科医护而言，筛选出存在营养风险的肿瘤患者、监测营养支持的效果、处理常见影响饮食摄入的问题、进行正确的膳食指导、肠内外营养途径的建立和管理已成为肿瘤营养护理的重要内容。

随着肿瘤治疗的不断发展与进步，营养支持不仅是补充营养素不足，而必然升华为被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命的营养治疗。肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的一种治疗方法，贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗方法之中。临床营养团队需要多学科人员构成，包括医生、临床专科护士、临床营养师、药师等。护理人员是临床中与患者接触最频繁且最密切者，在肿瘤患者的营养治疗中担当重要的角色和承担重要责任。

营养筛查与评估

营养治疗的关键在于早期准确筛查肿瘤患者的营养风险和判断营养状况，及时、正确、合理的营养筛查和营养评估在肿瘤营养护理中占重要地位。所有患者均应进行营养风险筛查，筛查工具有：MUST、MST、NRI、NRS2002，最常用的营养筛查工具是NRS2002，一般在患者就诊或入院24小时内完成。

对于NRS2002评分小于3分者，在其住院期间每周筛查一次；评分3分以上者为具有营养风险，还要进行营养评估，即结合病史、营养史、用药史、饮食史、体格检查、实验室检查、人体测量、人体组成分析、日常功能和经济信息等多项指标来综合判断，制定个体化的营养计划。护理人员应及时、动态评估，资料收集的来源除了患者，还应包括家属，以及负责营养支持的临床医生和营养医师的评估。

营养状态的评估应与肿瘤病情、治疗效果、体力状态及生活质量评估同时进行。国际推荐使用的综合营养评估工具主要包括：①SGA和PG-SGA，主要用于住院患者的营养评估。②MNA，主要用于社区老人的营养评估。

营养诊断

根据PG-SGA定量评估结果：0～1分，无营养不良，不需要进行营养干预，直接进行抗肿瘤治疗，一个疗程后常规进行再次营养评估；2～3分，可疑或轻度营养不良，由营养师、医师对患者及其家属进行营养指导，并根据实验室结果进行药物干预，同时实施抗肿瘤治疗；4～8分，中度营养不良，需要营养干预及对症治疗，同时实施抗肿瘤治疗；≥9分，重度营养不良，迫切需要改善症状的治疗和营养干预，应先进行人工营养1～2周，然后在继续营养治疗的同时，进行抗肿瘤治疗。

营养干预

营养疗法的最高目标是调节代谢、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间，基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的70%以上能量需求及100%蛋白质需求。正如很多患者所担忧的，营养治疗既要保证营养平衡，维护正常生理功能；同时，又要选择性“饥饿”肿瘤细胞，从而抑制或减缓肿瘤进程。护士作为营养干预的主要执行者之一，在责任制整体护理模式下，肿瘤科护士如何进行专业有效的营养指导与实施营养干预？

营养不良的规范治疗应该遵循“五阶梯治疗”原则：首选营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充、完全肠内营养、部分肠内营养、全肠外营养。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应选择上一阶梯。

研究发现，非荷瘤状态下的肿瘤患者三大营养素的供能比例与健康人相同，荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。

实际情况往往是复杂多变的，对于不同情况下的营养治疗，如手术患者，放、化疗患者，恶液质患者，终末期患者，还有不同部位肿瘤的患者，应根据实际情况制定个性化营养干预方案。

尤其终末期肿瘤患者的营养治疗是一个复杂的问题，涉及习俗、伦理、情感等问题，常常被家属的要求所左右。化疗可以直接影响新陈代谢，或因引起恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、味觉改变、胃肠道黏膜损伤、食欲减退以及厌食而间接影响营养物质的摄入。放疗也会对消化道黏膜细胞造成损伤，影响患者的摄入、吸收功能，造成营养不良的发生。

实际情况中，应根据患者的综合分析，选择合适的营养治疗途径。部分肠外营养在终末期肿瘤、肿瘤术后、肿瘤放、化疗中扮演重要角色。对于长期使用肠外营养时，注意预防静脉炎的发生，推荐使用经外周静脉穿刺置入中心静脉导管。同时提供适宜的营养制剂和药理营养，以及预防营养治疗并发症的发生和及时处理相关并发症。

饮食指导

饮食指导是护理工作中很重要的一部分。对于“怎么吃，吃什么”的问题，宣教者应该掌握专业、系统的知识，来提供有效的指导，而不只是“清淡饮食，少食多餐”的概括。

在已有的条件下，尽可能营造愉快的进餐环境与氛围，合理搭配多样化食物，多途径增强食欲，患者及家属参与，和营养团队共同制定食物计划表，尽可能详细列出食物种类和名称。吞咽困难者宜选择质地柔软的食物，黏膜炎患者避免辛辣刺激饮食，如瓜果皮、辛辣的、酸的或煎炸的食物。指导患者调整饮食结构和习惯，避免过分讲究饮食精细、营养价值、滋补效果而忽视饮食的均衡性，尤其是粗细搭配。避免引起胀气的食物、含气的液体饮料过多摄入，进食时避免狼吞虎咽、进食太快、进食时说话等不良习惯。

营养咨询与营养教育

“授人以鱼，不如授人以渔。”对患者和家属进行系统的营养教育，可以提高相关营养知识、建立合理的饮食行为。在饮食管理中，应该有家人参与，这也是营养治疗的第一步。营养教育的对象不仅包括患者，还包括医护人员，通过医务人员和患者定期、规律地接触，常规地进行营养评估并提出建议，可以促进患者遵从营养师的营养建议。将营养教育和营养知识运用到肿瘤治疗中，实现各学科间的融合，能有效预防肿瘤患者的营养不良，并减少不良反应的发生。

家居与随访

虽然抗肿瘤治疗是一个漫长的周期性过程，但大多数肿瘤患者更多的时间是在家中而不是在医院度过，包括术前的门诊检查、术后康复阶段、抗肿瘤治疗间期、非荷瘤状态以及部分肿瘤患者的终末期等，所以营养治疗的家居和随访在改善患者营养状况过程中不容忽视。由于社会经济发展及医疗技术水平的地区差异和肿瘤患者的家庭状况、宗教文化背景等因素不同，家庭营养治疗的实施应根据患者的需要并结合当地医疗条件的具体情况进行。

多学科模式下，营养治疗能否得到有效的实施很大程度上取决于专业的护理，随着人类在抗肿瘤道路上的不断创新与进步，肿瘤营养治疗之路充满机遇与挑战。

来源：网络