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营养治疗的基础:营养筛查、评估和诊断

更新时间:2023-08-18    编辑:管理员    浏览:660
在肾脏营养和代谢学领域,肾病营养不良被归类为蛋白能量消耗(PEW)。PEW是慢性肾脏病(CKD)营养代谢的特征,主要表现为持续性蛋白降解和进行性骨骼肌萎缩,仅仅补充营养素是无法解决问题的。

PEW在进展期CKD患者中的发生率约为20%~30%,而透析患者更高。此外,除了PEW,还有与营养相关的其他疾病如肌少症、虚弱症和恶液质可能在CKD患者和透析患者中发生。
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)将营养不良归为营养紊乱,包括营养不良、微量营养素异常和营养过剩。对于肾病患者来说,常常伴随着肌肉减少症、恶液质、虚弱症和PEW。因此,在诊断肾病患者时,除了进行PEW的诊断外,也需要诊断肌肉减少症、恶液质和虚弱症。


营养诊疗的规范流程包括营养筛查、营养评估/营养诊断、营养治疗实施和治疗效果监测。

营养筛查
在规范的营养诊疗流程中,首要步骤是进行营养筛查。营养筛查的目标是在患者入院后的24小时内发现潜在的营养风险,并根据患者病情的变化进行定期再次筛查。常用的营养筛查工具包括营养风险筛查2002量表(NRS2002)、营养不良通用筛查工具(MUST)和微型营养评估-简表(MNA-SF)等。
首诊医师是营养筛查第一负责人,对营养筛查阳性的患者应进一步进行营养评估,并根据评估结果制定适当的人工营养计划或进行营养教育。对于筛查阴性的患者,应定期进行营养筛查以及监测其营养状况的变化。
营养评估
营养评估对于营养筛查阳性的患者以及特定患者群体如肿瘤患者、危重症患者和老年患者(≥65岁)至关重要。综合评估需要考虑患者的一般情况、膳食调查、人体测量、人体成分测定、代谢检测、生化检查和临床检查等因素,以全面了解患者是否存在营养不良以及其严重程度。营养评估应在收到申请后24小时内进行,并可根据病情变化进行再次评估。对于营养状况良好的患者,可进行营养教育,无需进行人工营养。而对于营养不良的患者,则需要进一步进行综合评估并考虑实施营养治疗。
在营养评估中,体格测量是最简单的方法之一,包括体重、上臂围、上臂肌围、皮褶厚度和握力等指标。体重变化已成为营养筛查、评估和营养不良诊断的重要指标。对于肾病患者的营养评估,建议进行人体成分测定,包括肌肉量、脂肪量、细胞量和相位角等指标,常用的检测方法有CT、MRI、生物电阻抗、双能X线吸收测定和超声等。
常用的营养评估量表有主观全面评定(SGA)、患者参与的主观全面评定(PG-SGA)和微型营养评估简表(MNA)等。
营养诊断
营养诊断是营养治疗的基础,在按疾病诊断进行分组时,营养相关诊断是提升权重系数的措施之一。根据2018年专家共识发布的全球领导人营养不良倡议(GLIM),营养诊断应考虑表型标准和病因标准。然而,GLIM诊断标准仍存在一些未明确的方面,需要进一步明确。
表 GLIM诊断标准


营养筛查、营养评估和营养诊断是肾病营养治疗的规范流程。在综合营养评估中,建议结合营养评估量表、体格检查、人体成分分析和血液学指标,以全面评估肾病患者的营养状况。此外,还建议常规测量肾病患者的骨骼肌量,并进行PEW和GLIM营养不良的诊断。在按疾病诊断进行分组时,营养诊断是提升权重系数的措施之一,因此建议做到应诊尽诊。