营养治疗的基础：营养筛查、评估和诊断
更新时间：2023-08-18 编辑：管理员 浏览：1297
在肾脏营养和代谢学领域，肾病营养不良被归类为蛋白能量消耗（PEW）。PEW是慢性肾脏病（CKD）营养代谢的特征，主要表现为持续性蛋白降解和进行性骨骼肌萎缩，仅仅补充营养素是无法解决问题的。PEW在进展期CKD患者中的发生率约为20%～30%，而透析患者更高。此外，除了PEW，还有与营养相关的其他疾病如肌少症、虚弱症和恶液质可能在CKD患者和透析患者中发生。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）将营养不良归为营养紊乱，包括营养不良、微量营养素异常和营养过剩。对于肾病患者来说，常常伴随着肌肉减少症、恶液质、虚弱症和PEW。因此，在诊断肾病患者时，除了进行PEW的诊断外，也需要诊断肌肉减少症、恶液质和虚弱症。
营养诊疗的规范流程包括营养筛查、营养评估/营养诊断、营养治疗实施和治疗效果监测。在规范的营养诊疗流程中，首要步骤是进行营养筛查。营养筛查的目标是在患者入院后的24小时内发现潜在的营养风险，并根据患者病情的变化进行定期再次筛查。常用的营养筛查工具包括营养风险筛查2002量表（NRS2002）、营养不良通用筛查工具（MUST）和微型营养评估-简表（MNA-SF）等。首诊医师是营养筛查第一负责人，对营养筛查阳性的患者应进一步进行营养评估，并根据评估结果制定适当的人工营养计划或进行营养教育。对于筛查阴性的患者，应定期进行营养筛查以及监测其营养状况的变化。营养评估对于营养筛查阳性的患者以及特定患者群体如肿瘤患者、危重症患者和老年患者（≥65岁）至关重要。综合评估需要考虑患者的一般情况、膳食调查、人体测量、人体成分测定、代谢检测、生化检查和临床检查等因素，以全面了解患者是否存在营养不良以及其严重程度。营养评估应在收到申请后24小时内进行，并可根据病情变化进行再次评估。对于营养状况良好的患者，可进行营养教育，无需进行人工营养。而对于营养不良的患者，则需要进一步进行综合评估并考虑实施营养治疗。在营养评估中，体格测量是最简单的方法之一，包括体重、上臂围、上臂肌围、皮褶厚度和握力等指标。体重变化已成为营养筛查、评估和营养不良诊断的重要指标。对于肾病患者的营养评估，建议进行人体成分测定，包括肌肉量、脂肪量、细胞量和相位角等指标，常用的检测方法有CT、MRI、生物电阻抗、双能X线吸收测定和超声等。常用的营养评估量表有主观全面评定（SGA）、患者参与的主观全面评定（PG-SGA）和微型营养评估简表（MNA）等。营养诊断是营养治疗的基础，在按疾病诊断进行分组时，营养相关诊断是提升权重系数的措施之一。根据2018年专家共识发布的全球领导人营养不良倡议（GLIM），营养诊断应考虑表型标准和病因标准。然而，GLIM诊断标准仍存在一些未明确的方面，需要进一步明确。
营养筛查、营养评估和营养诊断是肾病营养治疗的规范流程。在综合营养评估中，建议结合营养评估量表、体格检查、人体成分分析和血液学指标，以全面评估肾病患者的营养状况。此外，还建议常规测量肾病患者的骨骼肌量，并进行PEW和GLIM营养不良的诊断。在按疾病诊断进行分组时，营养诊断是提升权重系数的措施之一，因此建议做到应诊尽诊。
