特医食品在慢性肾病患者中的应用
肾脏是人体最重要的器官之一，我们常常会把肾脏比喻成“排毒阀门”或者“净化器”。肾脏功能随着时间的推移逐渐衰退，由于没有明显症状，被称为“无形的”疾病，可导致未期肾脏病，需要接受透析治疗，若未得到适当的治疗可致命。
一、慢性肾脏病概况及临床表现
目前世界上超过5亿人患有不同的慢性肾脏疾病（CKD），全球范围CKD的发病率为9%~12%，中国目前CKD患病率为10.8%，其中CKD1~4期分别为5.7%、3.4%、1.6%、0.1%，西南地区CKD患病率更高达18.3%。CKD患者中约有2%患者会进入终末期肾脏病，需通过透析或肾移植治疗来维持生命。
CKD1~3期患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。进入CKD4期以后，上述症状更趋明显。到CKD5期时，可出现急性左心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。
二、慢性肾病营养不良高发及原因
CKD患者营养不良发生率：
CKD透析前：60%-86%
CKD血液透析：23%-73%
CKD腹膜透析：20%-40%
CKD尤其是终末期肾病( ESRD) 病人易发生营养不良。透析人群存在蛋白能量营养不良发生率高达90%，造成营养不良的原因包括透析因素和非透析因素。
非透析因素
① 营养摄入不足：体内毒素作用易造成长期食欲不振、恶心、呕吐、腹泻，营养摄入减少；限制蛋白质摄入时间长，热量未能及时补充；药物不良反应，如铁剂、碳酸氢钠、铝、磷结合剂、抗生素等均有胃肠刺激性。
② 分解过快：代谢性酸中毒、电解质紊乱使蛋白质分解增加、合成减少，特别是高磷血症时，并发感染、心衰等消耗体内储备蛋白、蛋白分解增加。
③ 内分泌紊乱
透析相关因素
① 透析营养成分丢失：血液透析能量消耗很大，每次可丢失氨基酸及肽类10～30g，同时还伴有各种水溶性维生素及微量元素的丢失 。
② 透析不充分、毒素清除不好，酸中毒致蛋白质摄入减少。
其他因素：个体化饮食习惯、精神抑郁、厌食、经济状况有限等。
多种原因相互作用，共同导致了营养不良的发生。其中，营养摄入不足是营养不良最主要的原因。
三、CKD患者营养支持的重要性
慢性肾脏疾病的治疗措施中，纠正营养代谢障碍是其不可缺少的一部分。由于肾脏不仅是营养物质代谢的重要器官，还是维持机体内环境稳定的重要器官，肾脏疾病史，可以出现多种营养要素代谢障碍。随着肾功能的恶化，营养不良的发生率逐渐上升，成为导致CKD患者不良预后的重要因素。
对CKD患者进行合理的饮食和营养干预可减缓肾病进展，改善患者营养不良的发生率并最终改善患者预后。对CKD患者营养管理的目的是延缓疾病进展、维持良好的营养状态、维持水电解质和酸碱平衡、维持钙磷平衡、减少并发症，促进康复、保持良好的治疗和生存质量。
四、CKD患者的营养评估
CKD病人的营养状况评估需要结合多种手段进行综合评估。
1.营养摄入的评估；
2.人体测量学指标，如体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（MAC）；
3.生化指标，常用血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、血红蛋白（Hb）、尿素氮（UN）、肌酐（Cr）等；
4.营养评估的评分工具，临床常用主观综合性营养评估（SGA）和营养不良炎症评分（MIS）。
五、CKD患者的营养支持方案
CKD病人的营养支持首选口服和肠内营养，一项Meta分析显示，口服营养补充剂（ONS）或肠内营养（EN）可明显改善病人ALB水平，减少并发症，提高生存率和生活质量。
（一）慢性肾功能不全非透析患者特医食品的使用
1.对于不伴有低蛋白血症的肾脏病患者，选用低蛋白全营养配方，所含蛋白质低，低磷，低钾，高钙和维生素D，帮助调节Ca、P的稳定，调节电解质。口服补充的患者每日不少于400~600kcal，对于管饲患者每日总能量达标1500~2000kal。
2.对于伴有低蛋白血症的肾病患者，可以选择均衡型全营养配方，或者配合低蛋白全营养配方加乳清蛋白，可以提高总蛋白中的优质蛋白比例，有助于在不增加肾脏蛋白质负担的基础上促进正氮平衡。
3.研究证实益生菌制剂对各种慢性肾病患者均有益处，特别是腹泻便秘的患者可予以补充以调节肠道菌群。
（二）慢性肾功能不全透析患者特医食品的使用
1.对于每周透析1次患者，可将蛋白质摄入量控制在0.8~1g/（kg·d），而每周透析3次左右患者蛋白质供给量可达1.2g/（kg·d）。由于慢性肾病患者的磷较难通过透析方式排出，而蛋白限制不像非透析患者那样严格，宜选择均衡蛋白质供能比，配合低蛋白全营养配方加乳清蛋白。
2.对于伴有高血脂症的肾脏病患者，可以适当补充可溶性膳食纤维20g/d，有助于血脂的控制。
综上，营养支持是CKD一体化治疗的重要环节，通过积极的营养支持可以:
①保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间
②预防或者纠正肾功能异常导致的营养问题，改善预后
③纠正各种代谢紊乱，减少并发症。
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