中国临床营养治疗40余年进展为特医食品护航

中国临床营养治疗在黎介寿院士倡导下，40多年来基本保持了与欧美同步发展。营养治疗已成为临床治疗的重要一环，但伴随着临床实践的进展，临床营养治疗正面临着无数的机遇与挑战。机遇是国家药品与食品监督管理总局早已允许特殊用途医学配方食品（以前临床上叫肠内营养制剂）以医院食品形式销售，正是对临床营养学发展的回应。

对现有营养治疗方法的更深入认识

随着人们对营养治疗重要性的认识，营养治疗的范围在不断扩大，研究也在深入。自然也对过去的原则、方法甚至是适应证就有了新的思考。

首先是决定最合理营养物质的需要量。随着能量代谢临床测量的普及，人们已认识到按传统方法估算营养物质需要量的方法存在着过度供给的危害。过度供给能量底物，会加重已受损的线粒体损害，加重全身炎性反应。实际测量并给予营养底物是较为理想的方法。

无论是危重症病人慢性病人还是择期术后的病人，选择肠内营养( EN) 还是肠外营养( PN) ，是临床营养自诞生之日起就一直探讨的问题。EN 肯定有助于危重症病人的早期恢复，但也有能量供给不足之虑。

通过部分EN 实现改善肠道屏障功能，增加部分PN补充欠缺的能量与蛋白质也是一个明智的策略。通过腔静脉置管输注PN 液是最为传统的PN实施途径。但置入腔静脉的导管最终会出现不可避免的血管内导管感染，采用外周静脉输注营养液也称外周肠外营养( PPN) 是防止这一并发症的有效选择。PPN 的不足是还有一定比率的外周静脉炎发生。

新理论、新概念促进肠内营养的进一步发展

在国内，病人就医时已存在疾病导致的不同程度的营养不良是当前不争的事实。如营养不良是术后并发症的主要原因。对病人术前进行营养治疗成为一个值得重视和研究的问题。通过术前营养支持和功能锻炼，尽可能地逆转能量与蛋白质的不足，是促进病人加速康复、事半功倍的必要措施。外科病人如有营养不良，宁愿推迟手术，也要进行7 ～14 d 的营养支持，且最好是EN 支持。这一措施可减少50% 的术后并发症。

肠功能障碍是PN 与EN 赖以存在的基础，也是临床营养工作者最为关心的问题。“急性胃肠损害”( acute gastrointestinal injury，AGI) 是危重症医学者对肠功能障碍深入认识后提出的概念。

AGI 将胃肠损害由轻至重分为四级。肠功能衰竭仅是AGI 的最后一个阶段。这个分类有助于临床医师认识即将发生和正在发生的肠道功能障碍，及早采取合理的干预措施。

I级AGI 多见于术后、创伤应激或缺血缺氧，此时及早给予EN是防止胃肠道功能进一步损伤的关键。

IV级AGI 为胃肠道损伤至衰竭阶段，已无法开展EN支持。

Ⅱ级和Ⅲ级AGI 如何早期给予EN，在不能恢复EN 时，如何合理使用PN 而尽可能地避免并发症均值得研究。

营养制剂的进一步完善

近10 年来，EN 和PN 制剂与配制技术均有了长足的发展，临床医师应了解每一制剂的特点与不足，才能做到针对病情合理选用。

将葡萄糖、脂肪乳剂和氨基酸制剂“三合一”的工业技术，促进了PN 广泛普及。倘若将“三合一”营养液当成“全合一”营养液长期使用，则可导致维生素和微量元素更快速的缺乏。临床上已发现，单纯使用“三合一”营养液不补充水溶性维素，病人会迅速出现维生素B1不足，出现“威尼克斯脑病”的症状，表现逆行性记忆障碍、视物模糊和易怒与秽语症等症状。若能及时发现并予纠正，上述症状尚为可逆。若症状迁延未能及时发现并补充水溶性维生素，症状会进一步加重，甚至危及生命。

同样，无论是使用“三合一”还是医院内配制的营养液，缺少任何一种营养素均不能称为“全合一”。在全合一的营养液中，维生素K、磷尤其不能缺少。缺少维生素K，病人很快会出现凝血机制障碍; 而缺少磷，病人则会出现“再灌食综合征”。

国内原有的EN 制剂主要均为管饲型，未考虑到病人味觉，难以口服。但临床上实际存在着完全可以口服但仅需要补充部分营养底物的病人，如老年病人或放化疗病人。还有部分病人完全为了治疗而使用营养液，如克罗恩病病人。研制口服EN制剂迫在眉睫。临床营养工作者应总结分析各种EN 制剂临床使用的实际效果与不足，提出改进方法。

国家药品与食品监督管理总局早已允许EN 制剂以医院食品形式销售。国内许多厂家已发现了EN 制剂所蕴含的巨大商机，纷纷上马各种形式的EN 制剂。这些制剂为临床医师与病人提供了更多的选择，甚至可能全面降低EN 的费用，使广大病人受益。

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