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血液透析患者的护理常规

更新时间:2020-07-10    编辑:管理员    浏览:48


一、护理评估

01 患者病情:神志、血压、脉搏、体重、有无活动性出血或出血倾向、有无水肿及胸闷气短等。

02 血管通路:

(1) CVC:导管固定情况,局部有无血肿、感染,置管侧肢体有无肿胀,导管内有无血栓及血流是否饱满;

(2)AVF:震颤及杂音、局部有无感染。

03 机器:自检通过、校正准确、各项压力监测系统运转正常。


二、护理措施

01 洗手,戴口罩;

02 备齐用物:根据患者透析排班,准备透析器、透析管路、透析机、浓缩透析液;

03 检查透析器及透析管路外包装有无破损,查看有效日期、型号;遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。

04 预冲:

(1) 启动透析机血泵,泵速100ml/min,生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端,不得逆向预冲;

(2) 待透析器内充满盐水,将泵速逐渐调至300ml/min,轻拍透析器,排净透析管路和透析器血室(膜内)气体;

(3) 生理盐水预冲量,严格按照透析器说明书中的要求进行,预冲生理盐水直接流入废液收集袋中,并将废液收集袋正挂于机器液体架上,不得低于操作者腰部以下;

(4) 串联透析管路动静脉端,连接透析液接头与透析器旁路,排净透析器透析液室(膜外)气体;

(5) 设置超滤量100ml、治疗时间10min,待超滤量达到,预冲结束。再次核对,根据医嘱设置患者治疗参数。

05 血管通路准备:

5.1 动静脉内瘘穿刺:

(1) 选择穿刺点并消毒:摸清血管走向和搏动,穿刺部位消毒范围不得少于10cm;两针之间距离10cm以上为宜;

(2) 根据血管的粗细和血流量要求选择穿刺针;

(3) 采用阶梯式或钮扣式穿刺方法,以合适的角度穿刺血管;先穿刺静脉端,再穿刺动脉端,动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上;

(4) 根据医嘱从静脉端推注抗凝剂。

5.2 中心静脉导管的消毒及测试血流:

(1) 评估导管无异常,遵照无菌操作原则,进行导管的消毒;

(2) 测试血流饱满,遵医嘱从静脉端推注抗凝剂;


06 动静脉端与透析管路连接并固定,透析开始

07 自我查对:

(1) 遵照体外循环血流方向,依次检查体外循环各连接处和管路开口处是否处于正常的关闭或开启状态,未使用的管路开口应加帽密封和夹闭管夹处于双保险状态;

(2) 根据医嘱核对治疗参数;

08 双人查对:自我查对后,与另一名护士同时再次核对,并在治疗记录单上签字,填写血液透析记录单。

09 治疗过程中护理,询问患者自我感觉,监测血压、脉搏,观察机器运转情况,如温度、电导度、动脉压、静脉压、跨膜压、超滤量及超滤率并记录,巡视血管通路有无出血、渗血等。

010 观察透析器及透析导管有无凝血,必要时给予及时处理;

011 适时进行有针对性的宣教;

012 透析结束,密闭式回血:

(1) 调整血流量至80-100ml/min;

(2) 打开动脉端预冲侧管,用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶;

(3) 关闭血泵,靠重力将动脉侧管近心端的血液回输入患者体内;

(4) 夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子;

(5) 打开血泵,用生理盐水全程回血,回血过程中,可使用双手揉搓滤器,不应挤压静脉端管路,不宜将管路从安全夹中强制取出;

(6) 回血完毕,夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子;

(7) 拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针,手压穿刺部位2~3min;

(8) 弹力绷带压迫止血,松紧要适度,压迫后能触及到震颤,嘱患者压迫15~20min后摘除止血带并观察有无出血,耳听内瘘杂音是否良好;

(9) 导管患者回血方法同上,断开透析导管后,测试血流,生理盐水冲管后按管腔容积遵医嘱封管;


013 评估患者生命体征平稳,内瘘通畅方可离开;

014 消毒机器,整理用物,更换被服;

015 血液透析常见并发症的观察和护理:

(1) 低血压:透析中低血压是指透析中收缩压下降>20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上,并有头昏、心慌、出冷汗、脉搏细速等低血压症状。常见原因有容量相关因素、血管收缩功能障碍、心脏因素等,应积极寻找原因,遵医嘱停止超滤,采取头低足高位,静脉端快速补液,必要时停止透析或改变透析模式;

(2) 肌肉痉挛:多出现在每次透析的中后期。常见原因有低血压、低血容量、超滤速度过快及低钠透析液有关,应积极寻找原因,遵医嘱停止超滤,静脉端快速补充高渗溶液,对痉挛肌肉进行外力挤压按摩;

(3) 恶心和呕吐:常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应等。应积极查找原因,遵医嘱给予相应处理,并保持呼吸道通畅,避免误吸;

(4) 失衡综合征:临床表现:头痛、恶心、呕吐及躁动,重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。原因与血液透析快速清除溶质,导致患者血液溶质浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑组织液渗透压差增大,水向脑组织转移,从而引起颅内压增高、颅内PH改变有关。应遵医嘱减慢血流量,缩短透析时间,更换小面积透析器,调整透析液钠浓度及给予对症处理;

(5) 透析中体外循环凝血:原因与抗凝剂的使用剂量,外周血红蛋白浓度过高,超滤率大,透析中输血液制品及血流量过低等因素有关,表现为动静脉壶内有附壁血栓,透析器颜色发黑,动静脉压力、跨膜压异常。应遵医嘱给予调整抗凝剂用量,调整血流量,加强透析中的观察必要时更换透析器及管路;


三、健康指导

01 讲解血液透析的目的,透析间期控制体重增长的重要性及如何控制透析间期体重增长;

02 告知患者血管通路的自我维护方法;

03 治疗结束后嘱患者休息片刻,变换体位时动作应缓慢,避免发生体位性低血压;

04 嘱患者遵医嘱用药,家中定时监测血压变化,勿使血压波动过大。






来源:河北省血液净化质控中心