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肾脏病患者的营养支持治疗

更新时间:2020-06-17    编辑:管理员    浏览:54


营养风险与肾脏病患者临床结局密切相关。营养风险是指现存或潜在营养因素导致患者出现不良临床结局的风险,其概念范围要比营养不良宽泛,包括已经存在的营养不良和与手术或疾病有关的可影响患者结局的潜在代谢及营养改变。住院患者发生蛋白质-能量营养不良会导致诸多不良后果,如手术后并发症和死亡率增高、住院时间延长、医疗费用增加及生活质量降低等。尽管近30年来营养相关知识不断发展,现在营养不良发生率仍未得到改善。

积极合理的营养支持是肾脏病患者综合治疗的关键之一,是药物治疗疗效的基础


早期、合理营养支持治疗可减轻营养状况恶化

与肠外营养相比,肠内营养有助于维护肠道黏膜屏障功能,明显减少肠源性感染;刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩、胃肠蠕动,减少肝、胆并发症。急性应激期为避免高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等造成供给量超过机体代谢负荷,引起营养支持相关并发症,危重患者营养支持指导意见推荐采取低热卡喂养,即20~30 kcal/(kg·d)。通过指导及鼓励患者加强食物中优质蛋白摄入或补充商品化肠内营养制剂及全营养混合液静脉输注等多种途径,使患者热卡及蛋白质摄入量逐步升高,入院第7天分别达到22.3 kcal/(kg·d)及0.7g/(kg·d)。病情稳定后,患者摄入量会进一步增高,逐步达到每日需要量。


营养支持方法

1、首选肠内营养,包括口服或管饲(鼻胃管或鼻肠管)商品化肠内营养制剂。

2、不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌证的患者采取肠外营养;

3、对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的患者采用肠内营养与肠外营养相结合的方式。

肠外营养中非蛋白热卡由葡萄糖和20%中长链脂肪乳提供,糖脂能量比4:4~5:6;氮源由8.5%复方氨基酸提供,热氮比100:1~150:1;同时添加部分患者添加复方仅酮酸片补充肾脏必需氨基酸,服用多潘立酮片及莫沙必利等药物改善胃肠动力。


热卡与蛋白质补充原则

(1)急性应激期为20~25 kcal/(kg·d);在应激与代谢状态稳定后,增加至30~35 kcal/(kg·d);对需要连续性肾脏替代治疗(CRRT)者,热卡为20~30 kcal/(kg·d)。

(2)CKD患者蛋白质供给量根据eGFR计算。eGFR>60 ml/(min·1.73m2)为0.8~1.2g/(kg·d);eGFR30~60 ml/(min·1.73m2)为0.6~0.8/(kg·d);eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)为0.5~0.6 g/(kg·d)。

(3)AKI患者根据KDIGO指南。无需肾脏替代治疗(RRT)、非高分解代谢者,蛋白质摄入量为0.8~1.0g/(kg·d);需要RRT者为1.0~1.5/(kg·d);行CRRT且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄人量为1.7 g/(kg·d)。营养监测


目前临床上常用白蛋白(Alb)、转铁蛋白、前白蛋白作为营养监测的重要指标,尤其是前白蛋白,因其体内含量少,半衰期短(仅1.9d)、转换率高可敏感地反映出机体的营养状况改变。Alb是评价患者营养状态的传统指标,是反映蛋白总体状况的一个良好指标,但是由于含量高、半衰期长(20d),用于营养状态监测不够灵敏。

营养不良可改变人体组成成分的变化,其最明显的特征是体重下降。慢性肾功能不全连续性非卧床腹膜透析患者的营养状况与体内的水负荷状况及细胞内外水的分布状况有关。表现为随着细胞外水/细胞内水(E/I)的降低,患者的营养状况逐渐好转。相反,随着E/I的增高,患者的营养状况逐渐恶化。E/I可较敏感地反映患者的营养变化。






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