营养管理新模式—HCH

营养不良（本文特指营养不足），过去是、现在是、今后仍将是整个人类健康的最大威胁之一，是全世界范围内的主要死亡原因。联合国粮农组织（Food and Agriculture Organization，FAO）报告[1]，2007年全世界有9.23亿人存在营养不良，比1990-1992年期间增加8千万。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2013年报告[2]，全世界死于营养不良的儿童占全因死亡儿童的45％，是儿童的第一死亡原因。美国慈善总会官方网站2015年报告：美国目前有4880万人存在营养不良，其中包括1620万儿童。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会调查15112例患者发现：肿瘤患者营养不良发生率高达67%。由此可见，营养不良是一种最为流行的疾病，是一个严重的公共卫生问题。

营养不良不仅发病率高，而且后果严重。营养不良显著升高了各种并发症发生率和死亡率，延长了住院时间，增加了医疗费用，严重耗费了家庭、社会及国家的经济资源。研究发现[3]：荷兰全国共有354 家护理院，每年新入院患者60000人；整个荷兰护理院的正常营养开销为3.19亿欧元/年，营养不良额外开销为2.79亿欧元/年；有营养不良风险的患者，额外开销8000欧元/人；有营养不良的患者，额外开销为10000欧元/人。英国每年针对营养不良花费高达73亿英镑，而针对营养过剩每年花费35亿英镑，前者是后者的两倍[4]。由此可见，营养不良是一个导致医疗费用增加、经济负担加重的重要因素。因此，必须充分认识到营养不良预防的重要性。营养支持为机体提供了疾病康复所需的营养底物，有助于预防并发症、预防不良临床结局、缩短住院时间，通过改善患者预后而降低总医疗支出。因此，加强对营养不良的预防和治疗，强化营养管理，意义重大。

有鉴于此，本文提出一种全新的营养管理模式，即医院、社区（卫生服务机构）、家庭（Hospital，Community health service organization-Home，HCH）营养管理模式，见图1。“HCH”是中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会首次提出的一种分级管理、三级联动、无缝衔接、双向流通的营养管理模式。“HCH”营养管理模式的优点和特征是对营养管理内容、营养管理范围、营养管理对象及营养管理目的等四个核心问题进行了延伸和扩展。营养管理内容由单纯的患者临床营养治疗延伸为个体和群体营养预防；营养管理范围由医院延伸到社区和家庭；营养管理对象由患者扩展为患者、患者亲属及居民；营养管理目的由单纯的治疗疾病扩展为预防疾病、减少疾病及强身健体。

图1 “HCH”营养管理模式

（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会）

医院在患者的营养管理中发挥核心作用，扮演主要角色，以Hospital的英文字母表述如下：

H，homestasis，内环境稳定。医院在营养管理中的一个重要作用是维护患者的内环境稳定，维持生命体征稳定也是营养支持的先决条件。

O，organ dysfunction/failure，器官功能不全或衰竭。入院治疗的营养不良患者多数是有器官功能不全或衰竭的患者，而不是普通患者，因此，维护并改善器官功能是医院营养管理的另一个重要任务。

S，severe malnutrition，严重营养不良。医院营养管理的对象是严重营养不良患者，而不是轻、中度营养不良患者。

P，precise nutrition therapy，精准营养治疗。医院营养管理实施的营养治疗应该是精准营养治疗，多数不是普通营养支持。

I，invasive，有创。有创营养通路的建立，如经皮内镜下胃造瘘/空肠造瘘、手术空肠造瘘等应该在医院内实施。

T，team，团队。医院营养管理应该重视团队建设，充分发挥营养支持小组（nutrition support team，NST）的作用，肿瘤多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）应该包括NST成员，NST应该全程介入疾病，包括肿瘤的治疗。

A，academic，学术。医院营养管理的重要内容之一是推动营养和营养管理的学术研究，促进营养学科建设。

L，level 3 diagnosis，第三级诊断。按照中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出的营养不良三级诊断模式[5]，医院营养管理的任务之一应该负责营养不良的第三级诊断，即综合测定，也就是确诊。对营养不良进行四维度分析，即了解患者有无应激、有无炎症、有无代谢紊乱及能耗水平高低，见图2。

图2 营养不良四维度分析

（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会）

社区（卫生服务机构）是营养管理的主要场所和最重要的实施单位，在营养管理中发挥作用最大，扮演角色最多，担负任务最重。尽管我国社区（卫生服务机构）营养管理刚刚起步，但却是大势所趋，是国家政策支持并鼓励的发展方向。以Community的英文字母表述如下：

C，counseling，咨询。社区（卫生服务机构）营养管理的一个主要任务是营养咨询与教育，对各种疾病（包括慢性病、肿瘤）患者一般每1~3月一次，对其他社区居民每6~12月一次。营养咨询与营养教育是营养不良五阶梯治疗的基础，是第一阶梯，适用于所有营养不良患者、所有营养管理对象[6]，见图3。

图3 营养不良五阶梯治疗模式

（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会）

O，official obligation，法定义务。社区卫生服务机构承担了很多的政府法定义务，如预防接种、妇幼保健、慢病防治、传染病防治、精神病防治、老年病防治、肿瘤防治等，其中涉及很多营养相关的法定义务，如儿童生长发育监测、健康教育、目标人群营养指导等。

M，mild to moderate malnutrition，轻、中度营养不良。社区卫生服务机构营养管理的对象主要是轻、中度营养不良患者，与医院营养管理的对象（严重营养不良）不同，充分体现了营养的分级管理和营养不良的分级治疗。

M，media，中介。社区卫生服务机构在整个营养管理链条中处于中介地位，担负着沟通政府、医院及患者的责任。

U，understanding of the benefits of nutrition，理解营养干预的益处。社区卫生服务机构是国家医保政策的落脚点，社区（卫生服务机构）营养管理的一个重要内容是让政府、居民及患者理解营养干预的重要性和益处，纠正营养干预浪费医疗费用的错误观念，理解营养干预是节约医疗费用、减少经济负担的有效举措。

N，nursing home，护理院。社区（卫生服务机构）营养管理的另一个重要场所是各种各样的护理院，包括养老院、宁养院、精神病院。护理院的照护对象是社区卫生服务机构营养管理的重要人群。

I，individual management，个体化管理。社区（卫生服务机构）营养管理的一个重要任务是为患者、甚至居民建立营养及健康档案，实施个体化、针对性管理。

T，tube feeding，管饲。非创伤营养通路的建立、维护及其管饲、有创营养通路建立后的维护及管饲均可以并应该在社区卫生服务机构完成。

Y，yearly checkup，nutrition screening & assessment，每年一次体格检查，包括营养筛查与评估，即营养不良的一、二级诊断。对普通社区居民组织并实施每年一次的体格检查，内容包括营养筛查与营养评估。

家庭是营养管理的基础单元，是实现个体自我营养管理的场所。我国家庭营养管理与发达国家相比差距甚远，相信随着我国国民整体文化水平和科技素养的日渐提高，我国家庭营养管理在整个营养管理中的作用也会越来越重要，扮演的角色也会越来越多。以Home的英文字母表述如下：

H，healthy life/lifestyle，健康生活及健康生活方式。养成良好的健康生活习惯，遵从健康生活方式是家庭营养管理的最重要内容，更是营养预防的核心内容，具有疾病的一级预防及三级预防作用。

O，oral nutritional supplements，ONS，口服营养补充。家庭营养管理的一个重要内容是ONS，养成ONS的习惯。研究发现，ONS可以有效预防营养不良、节省医疗费用、促进疾病康复。每天通过ONS补充400~600kcal，可以更好地发挥作用。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的ONS流程图见图4。

图4 ONS流程图

（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会）

M，memo，备忘录。家庭营养管理的另一个重要内容是学会记录，每周记录自己的体重，每日记录自己的摄食量、大小便，每次记录饮食、ONS后的不适症状和不良表现。良好的记录有助于医务人员及时准确判断患者的营养状况和疾病状态。记录的内容不仅仅局限于营养状况，还包括生命体征等。非自主性体重丢失、持续食欲下降及摄食量减少时，应该及时到社区卫生服务机构或医院就诊。

E，exercise，运动。运动是个体营养管理的重要内容。研究发现，运动是预防疾病、治疗疾病（包括肿瘤）的有效措施。具体要求是每天30~60分钟、每周5次的中等强度运动。良好的运动习惯有助于减少疾病，促进康复、强身健体。

医院、社区（卫生服务机构）、家庭在整个营养管理系统中既相互联系、但又相互区别，表1总结了不同单位的角色定位、服务对象、工作内容。HCH模式不仅仅适用于营养管理，同样适用于各种慢性病管理。

尽管营养管理的重要性人人皆知、不言而喻，但是关于营养管理模式作用与结果的研究鲜 见报道，已有的研究主要局限于NST及营养评估。Hagiwara S等[7]评价了NST在干细胞移植中的经济与临床效果，NST干预后TPN疗程、禁食时间、住院时间、抗生素使用时间均明显缩短，分别减少11.4、9.7、8.1、4.5天；肝脏不良反应、高血糖的发生率降低，住院费用显著减少403600日元（US $4484.40）。Kennedy JF等[8]人报告了英国Leicester皇家医院成立NST前后营养支持的变化情况，NST成立前一年，该医院共有82次PN、665个PN日，导管相关性脓毒症（catheter-related sepsis，CRS）发生率高达71%；NST成立后1年，临床医生提出133次PN要求，但是经过NST讨 论后只实施了78次PN、752个PN日，CRS发生率减少为29%，P＜0.05，PN患者的院内死亡率由NST成立前的43%降低为24%，P＜0.05，总计节约 £50715。Kruizenga HM等[9]报告，早期发现、早期治疗营养不良可以明显降低医疗费用，缩短住院时间。他们发现，早期进行营养评估，可以将营养不良的诊断率由50%提高到80%，从而使更多的营养不良患者得到了及时治疗，避免了营养不良导致的医疗费用增加，差异非常显著，P＜0.001。

一个良好的营养管理模式应该满足5“E”要求，即Efficient（有效）、Exact（精确）、Enforceable（可推行）、Economical（节约、省钱）、Ecologic（生态、环保），见图5。对照这一标准，目前国内没有一种成熟、公认、而且被广泛接受、并严格执行的营养管理模式，临床营养工作者和临床医务人员正在努力探索中，本文提出的HCH营养管理模式就是其中的探索之一。本文以hospital、community及home的英文字母，分别陈述不同单位营养管理的对象、范畴、内容及作用；并以不同面积的圆形分别表示各个单位在整个营养管理链条中的角色。这样的创新值得鼓励，但难免存在诸多不足，毕竟目前关于营养管理模式的研究尚少，本文旨在抛砖引玉，希望广大读者踊跃讨论，不断完善，以期建立更好的营养管理模式、服务广大患者。

图5 良好营养管理的5“E”标准

（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会）

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