腹膜透析：水分的流动

腹膜透析的操作过程为将插管置于人体腹部，以人体腹膜作为半渗透膜，将腹透液注入其中，在体内循环，再通过导管流出，携带出血液循环所产生的废物。与血液透析相比，腹透具有保留残余肾功能、不依赖仪器、简便易行等优点。

作为肾病治疗的手段之一，腹膜透析的关注点依旧集中于水分，体内多余水分是否清除完全无疑是肾内科医生和肾病患者予以最高关注的指标之一。

一、需要去除多少水？

在评价腹膜透析充分性时，时间平均尿素浓度（Kt/V）是一项重要参数。其中K代表透析器对尿素的清除率（L/h），t为单次透析时间（h），V为尿素在体内的分布容积（L）。Kt/V中，V值的确定方法最受争议，临床广泛使用Watson公式予以计算。

（图片来源：Kt/V的测定方法、临床意义及其局性）

Watson公式的局限性在于引入了体重和身高的参数，无法直接反映患者体内水分含量，进而无法对患者进行精准的评估。2013年在Nephrology Dialysis Transplantation上发表的文章就指出 “一刀切”规则的不足。此文从肥胖悖论入手，解释了透析肥胖患者为何被赋予生存优势，即体质指数（body mass index，BMI）越高，生存率也增高，并且提出了计算Kt/V更加有效的方案。

由于脂肪所含水分远远不足于肌肉组织，故在相同体重和身高的人群中，体脂率越高的患者实际含水量越低，Watson公式计算的V值偏高，Kt/V值进而偏低，为了达到既定的Kt/V目标值，针对于肥胖患者而言，其透析的时间设定会偏长，透析也会比正常或消瘦体型患者更加充分，因此呈现生存率较高的趋势（BMI>35 kg/m^2与正常相比）。

将肥胖悖论的概念延伸至其他性状。KDOQI临床实践指南认为，体型较小的患者需要更大的透析剂量。同时，也有研究学者指出Kt/V与性别相关，女性需要更大剂量的透析，同时建议用身体表面积（body surface area，BSA）代替V，一般而言女性的BSA比男性高15%，故需多透析15%。

然而无论是何种解决方案，采用的都是经验估算值，无法针对某一患者提供精准性的治疗方案。为了解决这一问题，研究者建议使用生物电阻抗（BIA）技术进行身体总水分的测量。在以下研究中，作者将BIA设备InBody 720测得的V值与Watson公式的V值进行比较，结果显示，随着BMI的升高，BIA法测量的身体总水分相比于Watson公式偏低，进而避免了高估的误差，并且每一位患者的总水分摆脱了身高和体重的限定性，更大程度地结合了个体的差异，从而为测量数值增添更多的准确性。

二、细胞内外水的平衡

除了进行身体总水分的测量之外，透析患者还需要进行浮肿评估。评价浮肿的指标为细胞外水分比率。InBody通过BIA技术测量出细胞内外水分值，并得出比率，可用作浮肿评估的参数（细胞外水分比率=细胞外水分/身体总水分，ECW/TBW）。由于健康人群的ECW/TBW接近0.38，因此InBody将ECW/TBW正常范围设为0.36-0.39，轻度浮肿为0.39-0.40，浮肿为大于0.40，以此进行患者的浮肿评估。同时InBody还提供分段水分数值，更直观地体现患者各节段浮肿程度，以便提出针对性的治疗方案。

研究将InBody测量的ECW/TBW与传统生化指标相比较，提示具有显著相关性。

（图片来源：Nephrol Dial Transplant. 2012 Jan;27(1): 396-401）

此外，ECW/TBW与腹膜透析患者残留肾功能具有相关性，研究显示ECW/TBW增加0.01，残留肾功能丢失2.05；ECW/TBW变化增加0.001，残留肾功能丢失1.1，ECW/TBW的纠正对腹膜透析患者的肾功能以及水分调节具有显著的影响，因此ECW/TBW的数值应当予以重视。

三、干腹测量的意义

InBody建议排空腹透液之后进行人体成分分析测试。为了评估这一说法，研究学者也做了对比试验，将排空和未排空组的结果作比较，得出的显著性差异主要集中于躯干。并且，水分的高估导致去脂体重、骨骼肌量、骨内无机盐含量等多项参数的高估。因此，没有排空腹透液的情况下，患者所测得的体成分参数势必受到明显的影响。

为什么水分的变化会影响其他参数的数值呢？这与BIA技术的原理有关。

BIA技术为将微弱的交流电通入人体，根据人体各成分对电流的阻抗值不同进行区分。电流通入之后，最先获得的参数为阻抗值，根据阻抗值与长度成正比，与横截面积成反比的特点，将人体各段视为圆柱体，由此得出各段圆柱体的水分体积，再根据去脂体重的73% 为水分这一规律得出去脂体重，之后再推出其他数值。水分的确定是前提和关键，若水分发生了改变，其他的参数也会相继受到影响。因此，对于肾病患者而言，InBody建议将细胞内外水分失衡状态的纠正作为首要目标。同时，InBody强调参数的变化趋势，进行多次测试以获得历史记录，为临床医师及患者提供一段时间内受测对象体成分的变动，以便更好地进行治疗监控及疗效评估。

文章来源：InBody临床在线