血透患者合并抑郁后有何变化？如何治疗？

抑郁症是维持性血液透析（MHD）患者十分常见的一种并发症，约22.8%-62.0%的维持性血液透析患者有明显的抑郁症状，可显著影响患者预后和生活质量。

　　抑郁症对MHD患者有何影响？

　　①心血管疾病

　　心血管事件是导致ESRD患者死亡的主要原因，抑郁症可增加MHD患者心血管疾病死亡的风险，如发生心力衰竭和冠状动脉粥样硬化性心脏病等，具体机制可能与吸烟过度、酒精滥用以及皮质醇增多有关。

　　MHD患者本身因肾功能受损，皮质醇清除受限，体内皮质醇基础水平较高，合并抑郁症后，因失眠、食欲差、精神压力大等，导致皮质醇分泌进一步增加。皮质醇一方面可促进内皮损伤后血栓素A2（TXA2）的释放，另一方面可抑制一氧化氮、前列环素等血管扩张因子的释放。增多的TXA2可使血管收缩，引起周围组织坏死，促进粥样硬化形成，同时可引起血小板聚集并释放二磷酸腺苷、5-羟色胺等，促进平滑肌细胞增生，致血管壁增殖、管腔增厚、管腔闭塞，最终导致心肌缺血性坏死。

　　②营养不良

　　抑郁是MHD患者发生营养不良的独立危险因素，而营养不良是严重影响患者预后的重要因素。MHD合并抑郁患者常出现饮食摄入不足、透析不充分，会引起微量元素及蛋白缺乏，出现营养不良及机体功能紊乱。如低磷血症可导致伤口延迟愈合，可减弱横膈肌收缩力而导致呼吸衰竭；缺锌可导致伤口愈合不佳，可通过抑制T细胞增殖破坏免疫系统，从而增加MHD患者感染的风险；缺铜与巨幼细胞性贫血相关。上述情况均影响MHD患者的长期生存。

　　③炎症反应

　　抑郁患者常伴有免疫炎症反应。由于抑郁症所致的营养不良，可刺激炎症细胞的活化及炎症介质的分泌，如白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）等。这些炎症因子不仅能减少大脑中诸如去甲肾上腺素等生物胺的释放，还能刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进皮质醇的分泌，最终加剧心血管事件的发生。MHD患者本身也可因残余肾功能、透析材料、合并症等不同因素，导致循环中炎症及细胞因子的增多。

　　④其他

　　抑郁症患者自我管理能力较差，一旦MHD患者合并抑郁，则其治疗依从性会受到显著影响，可能会因没有遵守饮食限制，出现电解质紊乱及液体量超负荷、心力衰竭等严重并发症，也可能出现生活质量差、透析不充分及营养不良等情况。抑郁、心血管疾病、营养不良和炎症之间不仅相互联系，相互作用，它们也是MHD患者心血管疾病发病率和全因死亡率的重要指标，共同影响着MHD患者的预后。

MHD患者合并抑郁如何治疗？

　　抗抑郁药物联合心理干预是有效缓解MHD患者抑郁症状的有效途径，其具体治疗方案可分为非药物治疗及药物治疗2部分。

　　非药物治疗

　　心理治疗认知行为疗法（CBT）是治疗抑郁症最主要的心理干预方法。CBT是指通过纠正不合理的认知观念和（或）行为来转变不良的情绪反应，从而解决患者一系列生理和心理问题。目前有研究显示CBT可在睡眠质量、肾脏疾病、社交质量及整体健康方面改善MHD患者的预后。此外，适当的功能锻炼可改善MHD患者的抑郁症状。

　　药物治疗

　　抗抑郁药物对于有躯体疾病的抑郁症患者非常必要。目前指南推荐治疗MHD患者抑郁症的药物首选选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂类药物（SSRIs）。

　　选择性5-HT

　　再摄取抑制剂类药物抑郁症患者下丘脑-垂体-肾上腺轴的高活性可能与5-HT有关，脑内5-HT系统可抑制促肾上腺皮质激素分泌，当患者脑内5-HT低下时，垂体分泌促肾上腺皮质激素增加，致使外周皮质分泌增加。SSRIs为新型抗抑郁药物，可降低患者下丘脑-垂体-肾上腺轴的活性。这类药物在MHD合并抑郁症患者中的疗效得到大量研究证实。

　　三环类抗抑郁药（TCA）

　　三环类抗抑郁药应谨慎使用，因其有致长QT综合征的风险，尤其是与抗组胺药、抗心律失常药物相结合的情况下，会加重副作用。低钾血症和低钙血症是在透析人群中获得长QT综合征的另一个常见的诱发因素。目前较少在MHD合并抑郁症的患者中使用三环类抗抑郁药。

　　来源：检验视界网